Modo de estimulación en el tratamiento del síncope recurrente vasovagal
Una revisión sistemática sobre el síncope vasovagal cardioinhibidor recurrente y la repuesta a la pregunta si ¿la terapia de estimulación interrumpe la caída? realizada por autores portugueses fue publcada en la edición de octubre de PACE (Pacing and clinical electrophisiology*.
Señalan los autores que el reflejo vasovagal es la causa más común de síncope.
Muchos pacientes tienen episodios recurrentes y algunos tienen un trauma mayor después del síncope vasovagal (VVS por sus siglas en inglés) .
Dependiendo del estímulo eferente predominante (es decir, la retirada del tono simpático y / o tono vagal aumentado), el evento sincopal puede ocurrir como consecuencia de un efecto vasodepresor (hipotensor), uno cardioinhibidor (bradicardia) o por una respuesta mixta.
La cardioinhibición ha sido definida por el Vasovagal Syncope International Study (VASIS) como una frecuencia cardíaca (FC) <40 latidos por minuto (lpm)> 10 s y / o asistolia> 3 s.
El manejo del VVS recurrente incluye estrategias no farmacológicas y farmacológicas, la mayoría de las cuales son de beneficio incierto. Las guías europeas sobre diagnóstico y manejo del síncope establecen que la terapia con marcapasos puede considerarse en pacientes> 40 años con síncope reflejo cardioinhibidor recurrente impredecible (recomendación Clase IIa / IIb) .
De hecho, los estudios no aleatorizados y abiertos han demostrado un potencial beneficio de la estimulación.
Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios doble ciego (ECA) no han corroborado de manera consistente este hallazgo.
Asimismo, en una revisión sistemática con metaanálisis, la estimulación se asoció con una reducción del síncope recurrente después de seleccionar solo los ensayos no cegados con ≥12 meses de seguimiento (n = 6). Al analizar los ensayos doble ciego (n = 2), no se observó ningún beneficio significativo.
Ambos ensayos utilizaron marcapasos con respuesta a la caída de frecuencia (RDR –Rate Drop Response-).
Recientemente, el ensayo SPAIN, un ECA doble ciego que evalúa el papel del algoritmo de estimulación antisíncope de estimulación de circuito cerrado (CLS Closed Loop Stimulation), mostró una reducción significativa en las recurrencias de VVS con este tratamiento.
Teniendo esto en cuenta, el objetivo de los investigadores portugueses fue determinar los efectos del modo de marcapasos antisíncope versus estimulación estándar o inactiva en la reducción del síncope en pacientes con VVS recurrentes cardioinhibitorios en todos los ensayos controlados aleatorios publicados hasta la fecha
Se realizaron búsquedas en MEDLINE, la Biblioteca Cochrane y los ensayos clínicos registrados para obtener ensayos controlados aleatorios simples o doble ciego sobre estimulación como tratamiento para el VVS recurrente.
Cinco estudios fueron elegibles, con un total de 228 pacientes.
Después de agrupar los datos de todos los ensayos, la terapia con marcapasos mostró una reducción del 63% en la recurrencia del síncope en comparación con el control [Ratio de riesgo (RR): 0,37; IC 95%: 0.14-0.98; I2 = 67%)].
Los análisis de subgrupos sugirieron que el efecto fue mayor en los estudios simple ciego (RR: 0.07; IC 95%: 0.01-0.52, I2 = 0%). Al comparar algoritmos de estimulación, los resultados de los ensayos de RDR versus ausencia de estimulación (n = 2) no mostraron una reducción significativa en la recurrencia del síncope (RR: 0,73; IC del 95%: 0,25-2,16, I2 60 = 75%).
En contraste, los datos de los ensayos CLS versus ensayos de estimulación estándar (n = 3) evidenciaron una reducción estadísticamente significativa en la carga sincopal (RR: 0.18; IC 95%: 0.07-0.47, I2 = 0%).
No está claro si la terapia con marcapasos reduce la carga sincopal en el VVS recurrente cardioinhibidor. Sin embargo, los resultados obtenidos del metaanálisis portugués sugieren la efectividad del modo de estimulación CLS.
* da Cunha GJL, Rocha BML, Gomes RV, Silva BV, Mendes G, Morais R, Araújo IF, Fonseca C. A systematic review on recurrent cardioinhibitory vasovagal syncope: Does pacing therapy break the fall? Pacing Clin Electrophysiol. 2019 Oct;42(10):1400-1407. doi: 10.1111/pace.13790. Epub 2019 Sep 10.
