Estimulación cardíaca desde la rama izquierda del Haz de His
En la edición del 17 de diciembre del JACC, autores de la R.P. China, EEUU y un representante de Medtronic de Irlanda fue publicada una revisión que la propia dirección de la revista calificó como tema de la semana, que abordó el tema de la estimulación cardíaca desde la rama izquierda del Haz de His*.
Señalan los autores que la enfermedad del sistema de conducción cardíaca representa un daño patológico de la integridad del sistema de conducción especializado, que puede ser grave, potencialmente mortal.
Mientras que los mecanismos fisiopatológicos subyacentes a la enfermedad del sistema de conducción son diversos, la estimulación cardíaca es la única terapia eficaz para pacientes con bradicardia sintomática en ausencia de causas reversibles.
La estimulación apical ventricular derecha (RVAP por sus siglas en inglés) se ha utilizado ampliamente durante> 50 años. Sin embargo, la misma causa disincronía eléctrica y mecánica. Como consecuencia de tales efectos, este tipo de estimulación se asocia con un mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular.
No se ha demostrado que la estimulación en los sitios alternativos del ventrículo derecho, como el tabique o el tracto de salida, sea superior a la RVAP
La terapia de resincronización cardíaca (TRC), que utiliza estimulación biventricular, es otra indicación de estimulación para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. La CRT promueve la remodelación ventricular izquierda reversa, mejor tolerancia al ejercicio y reducciones en la hospitalización y mortalidad por insuficiencia cardíaca en los pacientes que la padecen.
A pesar del beneficio bien demostrado de la TRC, una proporción significativa de pacientes se clasifica como no respondedores.
Además, esta modalidad de estimulación es no fisiológica, activa el miocardio ventricular y no el sistema de conducción especializado; por lo tanto, la duración estimulada del QRS, un sustituto de la activación ventricular, permanece prolongada incluso si se reduce en comparación con los pacientes con bloqueo de rama subyacente.
Por estas razones, existe un interés creciente en las técnicas de estimulación fisiológica que activan directamente el sistema de conducción especializado. En este sentido, la estimulación del Haz de His (HBP por sus siglas en inglés de His bundle pacing) es el enfoque más utilizado.
La HBP selectiva produce una activación eléctrica biventricular normal, aunque su estimulación no selectiva a menudo se observa con fusión por estimulación directa del miocardio septal cerca del haz de His.
Múltiples estudios han demostrado la viabilidad y los beneficios clínicos de esta técnica.
A pesar de ser una modalidad fisiológica de estimulación, la HBP tiene algunas limitaciones, incluida la dificultad para identificar la ubicación precisa del haz de His, que tiene un diámetro de aproximadamente 1 a 2 mm; un umbral de estimulación alto e inestable en 5% a 10% de los pacientes; baja amplitud de onda R o grandes señales auriculares que complican el manejo de la estimulación; daño al haz de His durante la implantación; bloqueo cardíaco distal a la estimulación; y posibles limitaciones en el desempeño a largo plazo.
Además, entre los pacientes con bloqueo de rama, especialmente aquellos con bloqueo de rama izquierda (LBBB por sus siglas en inglés) e insuficiencia cardíaca, en quienes HBP podría ser una alternativa a CRT, la tasa de éxito de la primera es menor, y la salida de estimulación requerida para corregir el LBBB es alto.
A pesar de estas limitaciones, varios estudios observacionales han demostrado que la HBP puede producir resultados clínicos beneficiosos durante un seguimiento a corto y mediano plazo comparable con la estimulación biventricular convencional en pacientes con TRC.
Sin embargo, el reciente estudio His-SYNC (His Bundle Pacing Versus Coronary Sinus Pacing for Carddiac Resynchronization Therapy) mostró que la duración del QRS no se puede normalizar en casi la mitad de los pacientes con LBBB, lo que sugiere que el bloqueo si está presente no se puede superar con HBP en este subconjunto de pacientes.
Para ayudar a abordar estos problemas, al tiempo que se preserva el concepto de estimulación del sistema de conducción cardíaca, recientemente han surgido técnicas para estimular la rama izquierda del haz (LBBP left bundle branch pacing).
Por lo tanto, se propuso el concepto de estimular el sistema de conducción distal al haz de His para evitar la región del bloqueo de conducción. Los primeros estudios clínicos demostraron la viabilidad del procedimiento de estimulación de la rama izquierda utilizando un enfoque septal transventricular que genera una duración del QRS estrecho, activación ventricular izquierda sincronizada rápida y corrección del bloqueo de la rama zquierda.
Como conclusión, el sitio de LBBP evita la región más vulnerable en el sistema de conducción, que generalmente genera un complejo QRS estrecho y un tiempo de activación del VI rápido, con un umbral de captura de estimulación estable y bajo.
Como una nueva terapia de estimulación emergente, LBBP surge como una terapia de estimulación fisiológica que evita muchas de las limitaciones de la estimulación HBP o RV. A pesar de los hallazgos clínicos discutidos en este documento, se necesitan ensayos clínicos prospectivos y nuevas investigaciones para comprender mejor esta técnica, así como para establecer las poblaciones de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse.
* Zhang S, Zhou X, Gold MR. Left Bundle Branch Pacing: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol. 2019 Dec 17;74(24):3039-3049. doi: 10.1016/j.jacc.2019.10.039. Epub 2019 Dec 9.
