TAVR en estenosis aórtica tricúspide vs bicúspide
Un grupo numeroso de autores de EEUU publicó en la edición del 11 de junio de 2019 del JAMA los resultados de su investigación que versó sobre la asociación entre el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter para estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide y la mortalidad o el accidente cerebrovascular. Tales conclusiones serán motivo de la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Producto de las investigaciones realizadas en el año 2004, se estimó que la válvula aórtica bicúspide tenía una prevalencia del 1% y era más propensa a la degeneración temprana y representaba hasta el 50% de los pacientes que requieren cirugía en la población más joven.
Por otro lado, el reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVI o TAVR por sus siglas en inglés) se ha convertido en el tratamiento establecido para la estenosis aórtica en pacientes con mayor riesgo de cirugía en base a múltiples ensayos clínicos aleatorizados y registros realizados.
Estos primeros estudios de loas que surge aquella información sobre la prevalencia, incluyeron principalmente pacientes de edad avanzada con enfermedad valvular aórtica tricúspide degenerativa y excluyeron pacientes con anatomía bicúspide.
Desde la aprobación inicial de la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. del procedimiento de TAVR en 2011, la mejora en el perfil de seguridad de la técnica en comparación con la cirugía ha llevado a más ensayos clínicos y al uso fuera de las recomendaciones en pacientes más jóvenes con bajo riesgo de cirugía a corazón abierto, especialmente fuera Estados Unidos.
La mayor expansión de la indicación de TAVR en el gran número de pacientes que actualmente se someterían a cirugía puede ser limitada, ya que incluso los ensayos más modernos que comparan TAVR versus cirugía excluyeron a los pacientes con anatomía bicúspide.
Aunque se ha considerado que la anatomía bicúspide es una contraindicación relativa para TAVR, un número limitado de pacientes con alto riesgo de cirugía han sido tratados con la técnica transcatéter.
Una pequeña serie de TAVR publicada previamente para la estenosis aórtica bicúspide demostró un éxito limitado con el uso de válvulas de generaciones anteriores, pero también mejoraron los resultados con los dispositivos de generaciones más nuevas.
Sin embargo, estos registros más antiguos incluyeron pacientes de edad avanzada tratados en centros seleccionados, y se desconoce si estos hallazgos pueden aplicarse a la práctica clínica contemporánea.
El registro de la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) / American College of Cardiology (ACC) Transcatheter Valve Therapies Valve (TVT) incluyó todos los procedimientos consecutivos de TAVR realizados en los Estados Unidos. En este estudio, los resultados de TAVR para la estenosis aórtica bicúspide se evaluaron en un número considerable de pacientes
El objetivo fue comparar los resultados de TAVR con una válvula de balón expansible para estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide.
A tales efectos se diseñó un estudio de cohorte prospectivo basado en el registro de pacientes sometidos a TAVR en 552 centros de EE. UU. Los participantes se inscribieron en la Sociedad de Cirujanos Torácicos (STS) / American College of Cardiology (ACC) Transcatheter Valve Therapies Registry desde junio de 2015 hasta noviembre de 2018.
Los resultados primarios se evaluaron a los 30 días y 1 año y tuvieron en cuenta la mortalidad y accidente cerebrovascular. Los resultados secundarios incluyeron complicaciones de procedimiento, hemodinámica valvular y evaluación de la calidad de vida.
De 81822 pacientes consecutivos con estenosis aórtica (2726 bicúspide; 79096 tricúspide), se analizaron 2691 pares de estenosis aórtica bicúspide y tricúspide con puntaje de propensión (edad media, 74 años [rango intercuartil {RIC}, 66-81 años]; 39.1%, mujeres; riesgo medio de mortalidad [SD] STS-predicho, 4.9% [4.0%] y 5.1% [4.2%], respectivamente).
La mortalidad por todas las causas no fue significativamente diferente entre los pacientes con estenosis aórtica bicúspide y tricúspide a los 30 días (2.6% vs 2.5%; razón de riesgo [HR], 1.04, [IC 95%, 0.74-1.47]) y 1 año (10.5% vs 12.0%; HR, 0.90 [IC 95%, 0.73-1.10]).
La tasa de accidente cerebrovascular a los 30 días fue significativamente mayor para la estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide (2.5% frente a 1.6%; HR, 1.57 [IC 95%, 1.06-2.33]).
El riesgo de complicaciones de procedimiento que requieren cirugía a corazón abierto fue significativamente mayor en la cohorte bicúspide versus tricúspide (0.9% vs 0.4%, respectivamente; diferencia de riesgo absoluto [RD], 0.5% [IC 95%, 0% -0.9%]).
No hubo diferencias significativas en la hemodinámica valvular, en la fuga paravalvular moderada o severa a los 30 días (2.0% vs 2.4%; RD absoluta, 0.3% [IC 95%, -1.3% a 0.7%]) y 1 año (3.2% vs 2.5%; absoluto RD, 0.7% [IC 95%, -1.3% a 2.7%]).
Al año, no hubo diferencias significativas en la mejora de la calidad de vida entre los grupos (diferencia en la mejoría en la puntuación de resumen general del Cuestionario de miodiopatía de Kansas City, -2.4 [IC 95%, -5.1 a 0.3]; P = .08).
En este estudio preliminar basado en el registro de pacientes con propensión compatible que se habían sometido a un reemplazo valvular aórtico transcatéter por estenosis aórtica, los pacientes con estenosis aórtica bicúspide versus tricúspide no tuvieron diferencias significativas en la mortalidad a 30 días o 1 año, pero habían aumentado el riesgo de accidente cerebrovascular a los 30 días.
Debido al potencial de sesgo de selección y la ausencia de un grupo de control tratado quirúrgicamente por estenosis bicúspide, se necesitan ensayos aleatorios para evaluar adecuadamente la eficacia y la seguridad del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter para la estenosis aórtica bicúspide.
* Makkar RR, Yoon SH, Leon MB, Chakravarty T, Rinaldi M, Shah PB, Skipper ER, Thourani VH, Babaliaros V, Cheng W, Trento A, Vemulapalli S, Kapadia SR, Kodali S, Mack MJ, Tang GHL Kaneko T. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs Tricuspid Aortic Stenosis and Mortality or Stroke. JAMA. 2019 Jun 11;321(22):2193-2202. doi: 10.1001/jama.2019.7108.
