Denervación renal y ablación con catéter para tratar la FA en pacientes hipertensos
El ensayo Evaluate Renal Denervation in Addition to Catheter Ablation to Eliminate Atrial Fibrillation (Evaluar la denervación renal además de la ablación con catéter para eliminar la fibrilación auricular ERADICATE-AF) fue un ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico, ciego, realizado en 5 centros de referencia para la ablación con catéter de fibrilación auricular en la Federación de Rusia, Polonia y Alemania que se propuso analizar el efecto de la denervación renal y la ablación con catéter versus la ablación con catéter sola en la recurrencia de la arritmias entre pacientes con fibrilación auricular paroxística e hipertensión arterial*.
Para introducir el tema, que fue publicado en la edición del 21 de enero del JAMA, los autores refieren que el sistema nervioso autónomo desempeña un papel importante en el inicio y la perpetuación de la fibrilación auricular. Efectivamente, el aumento del flujo simpático central y la estimulación del nervio simpático cardíaco eferente pueden influir en el desarrollo de la fibrilación auricular.
La denervación renal ha surgido como una nueva terapia para la hipertensión resistente, lograda mediante la ablación de los nervios eferentes y aferentes simpáticos renales que interactúan con el sistema nervioso central autónomo.
Después de la denervación renal, se reduce el tono simpático sistémico. Sin embargo, el ensayo SYMPLICITY HTN-3 no pudo demostrar una presión arterial más baja en el grupo de denervación renal en comparación con el grupo de control simulado.
Después de este ensayo, el valor terapéutico de la denervación renal en la hipertensión se ha debatido, aunque los ensayos recientes más pequeños y cuidadosamente diseñados de un alcance más limitado han mostrado efectos antihipertensivos estadísticamente significativos.
Asimismo, la ablación con catéter a través del aislamiento de la vena pulmonar es una opción para muchos pacientes que tienen respuestas insatisfactorias a la terapia farmacológica para la fibrilación auricular. Si bien es más eficaz que el tratamiento farmacológico para reducir la recurrencia, la ablación tiene una tasa de fracaso del 20% al 50%, una necesidad común de repetir los procedimientos, y una tasa significativa de recurrencia a largo plazo, incluso después del éxito inicial.
Un estudio piloto evaluó el efecto de la ablación con catéter con o sin denervación renal para pacientes con fibrilación auricular refractaria e hipertensión resistente a los medicamentos.
Hubo reducciones significativas con la ablación con catéter combinada con la denervación renal en la recurrencia de la fibrilación auricular, así como para lograr el control de la TA sistólica y la diastólica
La adición de la denervación renal al aislamiento de la vena pulmonar fue técnicamente factible y no estuvo acompañada de un aumento de las complicaciones del procedimiento.
Evaluar la denervación renal además de la ablación con catéter para eliminar la fibrilación auricular (ERADICATE-AF), un gran ensayo clínico aleatorizado, multicéntrico y multicéntrico, fue diseñado para probar la hipótesis de que la denervación renal además del aislamiento de la vena pulmonar mejoraría a largo plazo la eficacia antiarrítmica en comparación con el aislamiento de la vena pulmonar sola entre estos pacientes con fibrilación auricular e hipertensión.
Se inscribieron en el ensayo un total de 302 pacientes con hipertensión a pesar de tomar al menos 1 medicamento antihipertensivo, fibrilación auricular paroxística y planteado el objetivo de ablación, desde abril de 2013 hasta marzo de 2018. El seguimiento concluyó en marzo de 2019.
Los pacientes fueron asignados al azar al aislamiento de la vena pulmonar sola (n = 148) o al aislamiento de la vena pulmonar más la denervación renal (n = 154).
El procedimiento consistió en el aislamiento completo de la vena pulmonar hasta un punto final de eliminación de todos los potenciales de la vena pulmonar y denervación renal usando un catéter de ablación de punta irrigada que suministra energía de radiofrecuencia a sitios discretos en un patrón en espiral de distal a proximal en ambas arterias renales.
El punto final primario fue la ausencia de fibrilación auricular, aleteo auricular o taquicardia auricular a los 12 meses. Los puntos finales secundarios incluyeron complicaciones de procedimiento dentro de los 30 días y control de la presión arterial a los 6 y 12 meses.
De los 302 pacientes asignados al azar (mediana de edad, 60 años [rango intercuartil, 55-65 años]; 182 hombres [60,3%]), 283 (93,7%) completaron el ensayo.
Todos se sometieron con éxito a los procedimientos asignados. Se observó ausencia de fibrilación auricular, aleteo o taquicardia a los 12 meses en 84 de 148 (56.5%) de los que se sometieron a aislamiento de la vena pulmonar sola y en 111 de 154 (72.1%) de los que se sometieron a aislamiento de la vena pulmonar más la denervación renal (razón de riesgo , 0.57; IC 95%, 0.38 a 0.85; P = .006).
De 5 puntos finales secundarios preespecificados, 4 se informan y 3 difieren entre los grupos.
La presión arterial sistólica media desde el inicio hasta los 12 meses disminuyó de 151 mm Hg a 147 mm Hg en el grupo de solo aislamiento y de 150 mm Hg a 135 mm Hg en el grupo de denervación renal (diferencia entre grupos, -13 mm Hg; 95 % CI, -15 a -11 mm Hg; P <.001).
Las complicaciones de procedimiento ocurrieron en 7 pacientes (4,7%) en el grupo de solo aislamiento y 7 (4,5%) del grupo de denervación renal.
Los autores concluyeron que entre los pacientes con fibrilación auricular paroxística e hipertensión, la denervación renal añadida a la ablación con catéter, en comparación con la ablación con catéter sola, aumentó significativamente la probabilidad de no sufrir fibrilación auricular a los 12 meses. Al interpretar los resultados de este ensayo, los autores consideran que se debe tener en cuenta la falta de un grupo control con un procedimiento formal de denervación renal simulado.
* Steinberg JS, Shabanov V, Ponomarev D, Losik D, Ivanickiy E, Kropotkin E, Polyakov K, Ptaszynski P, Keweloh B, Yao CJ, Pokushalov EA, Romanov AB. Effect of Renal Denervation and Catheter Ablation vs Catheter Ablation Alone on Atrial Fibrillation Recurrence Among Patients With Paroxysmal Atrial Fibrillation and Hypertension: The ERADICATE-AF Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jan 21;323(3):248-255. doi: 10.1001/jama.2019.21187.
