Estrategias de ablación de la TV
En un Editorial escrito en el último número de JICE en el que los autores se refieren al ensayo PAUSE-SCD publicado en el mismo número de la revista, y que titularon «Tiempo para pausar (o detener) la taquicardia ventricular», comienzan señalando que los pacientes con cardiopatía estructural (SHD por sus siglas en inglés) tienen un mayor riesgo de arritmias ventriculares (VA) y mortalidad*.
Sin embargo, los cardiodesfibriladores implantables (CDI) han sido eficaces para mejorar la supervivencia, mientras que la taquicardia ventricular recurrente (TV) con los posteriores choques del dispositivo reducen la calidad de vida y se asocian con una mayor mortalidad.
Por su lado, los fármacos antiarrítmicos (DAA por sus siglas en inglés) han tenido un valor limitado dada la eficacia subóptima y numerosos efectos secundarios.
Por el contrario, la ablación con catéter (CA por sus siglas en inglés) ha evolucionado como una herramienta útil para controlar las arritmias ventriculares y mejorar la calidad de vida. La mayoría de los ensayos controlados aleatorizados (ECA) de TV que comparan CA con terapia médica se han realizado en pacientes con miocardiopatía isquémica (ICM por sus siglas en inglés), y aunque no están capacitados para mostrar un beneficio de mortalidad por todas las causas, han informado una superioridad sustancial respecto a la terapia médica estándar en la reducción de las intervenciones del CDI y las recurrencias de TV.
De hecho, el ensayo VANISH demostró que la ablación redujo el resultado primario compuesto de muerte, tormenta eléctrica o choque apropiado del CDI en comparación con los pacientes que recibieron una escalada en los antiarrítmicos.
Por otro lado, el papel de la CA de la TV en pacientes con miocardiopatía no isquémica (NICM por sus siglas en inglés) es variable y depende en gran medida del sustrato arritmogénico y. además, los datos en estos casos son limitados: los pacientes con NICM, que son altamente prevalenes en Asia, no se habían inscrito previamente en ECA de ablación de TV.
Pocos estudios observacionales han informado resultados alentadores en esta población. Se informó, en un gran estudio internacional de ablación de TV de 2000 pacientes, que el procedimiento da como resultado un 70% de ausencia de recurrencia similar para ICM y NICM (72% en ICM y 68% en NICM ), con una tasa general de trasplante y / o mortalidad del 15% a 1 año (lo mismo para ICM y NICM).
Posteriormente, los autores analizaron datos a gran escala de pacientes con NICM del período 2003–2014 en bases de datos nacionales de pacientes hospitalizados.
Para ello utilizaron un análisis de puntaje de propensión para comparar pacientes sometidos a AC versus terapia médica en pacientes con NICM y describieron las tendencias temporales en la utilización y los resultados hospitalarios en los EE. UU.
De 133,529 pacientes hospitalizados con el diagnóstico principal de TV en NICM, 14,651 (11.0%) se sometieron a ablación por catéter. Después de la coincidencia de puntaje de propensión, la mortalidad hospitalaria se produjo en 172 de 14.318 (1,2%) pacientes en el grupo de CA, en comparación con 297 de 14.156 (2,1%) de los pacientes sometidos a tratamiento médico (OR ajustado, 0,53; 95% IC, 0,43-0,66), lo que se traduce en una reducción relativa del 47% en la mortalidad por todas las causas.
En el mismo número de la revista, se informó el diseño racional y de prueba de un protocolo previsto para evaluar si la AC preventiva seguida de la implantación de un CDI en pacientes con SHD (FEVI <50%), incluidos pacientes con NICM, en comparación con implantación del dispositivo con terapia médica estándar sola con beta bloqueantes. Todos los pacientes asignados al azar a CA se someterán a una estrategia basada en sustrato usando el sistema de mapeo electroanatómico en 3D NAVX (Ensite, Velocity or Precision, Abbott, Lake Forest, IL) y se recomienda un enfoque de homogeneización de sustrato.
Los pacientes serán asignados al azar de una manera 1: 1 a dos brazos de tratamiento.
Se proyecta una reducción del 50% en los eventos en el brazo ablación respecto del grupo control a los 2 años;
Se calculó que 120 pacientes alcanzarán una potencia del 80% para detectar una verdadera diferencia de esta magnitud con un error alfa de dos lados de 0.05.
Curiosamente, se planea un registro para los pacientes que rechazan la asignación al azar para examinar la historia natural de los resultados de CA en ausencia de una terapia de fondo de CDI.
Por lo tanto, el ensayo también proporcionará información con respecto a la «necesidad» de la implantación del CDI después de una ablación exitosa en esta población de pacientes.
El protocolo es extremadamente atractivo teniendo en cuenta que el papel de CA como complemento y alternativa al implante de CDI no se conoce en pacientes con riesgo de TV recurrente y muerte cardíaca súbita (SCD).
Los dos ensayos históricos anteriores (SMASH-VT y VTACH) con un diseño similar que evaluó la ablación profiláctica de TV fueron ambos realizados en pacientes con TV isquémica.
Como tal, se desconoce el papel de esta estrategia en el contexto de NICM, pero considerando los resultados alentadores de la ablación emergente en estos pacientes, un ensayo de estas características se esperaba hace mucho tiempo.
Una fortaleza importante será el uso de una estrategia de ablación basada en sustrato en lugar del enfoque estándar, considerando los mejores resultados a largo plazo mostrados con el primero.
Además, abogar por una homogeneización del sustrato es fundamental, teniendo en cuenta que esta es una de las únicas estrategias de sustrato que se muestra eficaz tanto en ICM como en NICM.
A pesar de estas fortalezas, algunas limitaciones pueden confundir los resultados, como la falta de un grupo de control uniforme basado solo en los antiarrítmicos, ya que los operadores pueden elegir cualquier terapia médica.
La principal limitación, que es comprensible desde el punto de vista del procedimiento y la experiencia, es la falta de una estrategia de ablación y mapeo epicárdico preespecificado, que se recomienda pero no es obligatorio.
Desafortunadamente, esta limitación puede sesgar o incluso confundir los resultados, particularmente teniendo en cuenta que la mayoría del sustrato en NICM es en realidad epidárico o miocardio medio.
Del mismo modo, varios estudios han demostrado el efecto beneficioso de la ablación epicárdica incluso en ICM. Dicho esto, el esfuerzo es enorme y se esperan ansiosamente los resultados. Con suerte, este esfuerzo es otro camino para finalmente detener la TV.
* Briceño DF, Romero J, Alviz I, Tarantino N, Di Biase L. Time to pause ventricular tachycardia: the PAUSE-SCD trial. J Interv Card Electrophysiol. 2020 Mar;57(2):219-220. doi: 10.1007/s10840-019-00630-y. Epub 2019 Oct 24.
