Hidroxicloroquina y Azitromicina: ¿aumentan el riesgo de arritmias ventriculares?
En la Biblioteca de DOCUMENTOS de Cardiolatina fue publicado el pasado 26 de marzo una revisión realizada por colegas ecuatorianos que titularon Hidroxicloroquina y Azitromicina, una estrategia terapéutica con alto riesgo de muerte súbita* en la que alertaban acerca de conocer los valores del intervalo QTc antes de indicar las mencionadas drogas para pacientes portadores de COVID 19.
En la misma línea y von idéntica preocupación, la NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar un artículo publicado el 29 de marzo en el JACC, en el cuál el ACC expresa su punto de vista en relación al riesgo de arritmia ventricular debido al tratamiento con dicha asociación de drogas en el contexto de infección por COVID-19
Comienza el ACC señalando que la investigación clínica in vitro y preliminar ha sugerido que la hidroxicloroquina sola y en combinación con azitromicina podría ser un tratamiento efectivo para COVID-19. Un pequeño estudio en Francia que incluyó a 26 pacientes tratados y 16 controles no aleatorios mostró que la hidroxicloroquina sola o en combinación con azitromicina acortó el tiempo de resolución de la eliminación viral de COVID-19.
Según este estudio, los médicos en muchos países han comenzado a usar estos medicamentos en la práctica clínica, y se están iniciando múltiples ensayos clínicos aleatorizados. Sin embargo, la cloroquina, la hidroxicloroquina y la azitromicina prolongan el intervalo QT, lo que genera preocupación sobre el riesgo de muerte arrítmica por el uso individual o concurrente de estos medicamentos.
Tanto las preocupaciones con respecto al riesgo de mortalidad, como la intensidad de la duración del QT y el monitoreo de la arritmia deben considerarse en el contexto de varios factores mitigantes importantes:
- La duración del uso de estos medicamentos para la infección por COVID-19 es corta (5 a 10 días para la enfermedad aguda).
- Si bien el uso de medicamentos que prolongan el intervalo QT se ha asociado con un mayor riesgo de muerte, la magnitud absoluta es probablemente menor que el beneficio potencial del tratamiento de COVID-19 entre subgrupos específicos con infección por COVID-19 (p. Ej., Pacientes hospitalizados en la UCI y pacientes ambulatorios edad> 70)
- Existen grandes beneficios potenciales para la salud de la población al acelerar la eliminación viral de COVID-19.
El ACC recomienda encarecidamente la inscripción de pacientes en protocolos de investigación clínica, siempre que estén disponibles. Todo uso clínico que ocurra fuera de un entorno de investigación debe incorporar beneficios anticipados equilibrados con los riesgos. Actualmente, existe la esperanza de obtener beneficios de la hidroxicloroquina-azitromicina, pero hay poca evidencia. Es probable que eso cambie rápidamente, dados muchos estudios clínicos pendientes.
La prolongación de QT inducida por fármacos ha servido durante mucho tiempo como un indicador de un mayor riesgo de torsades de pointes (TdP) asociadas a fármacos, una taquicardia ventricular polimórfica potencialmente letal. Sin embargo, la relación entre la prolongación del intervalo QT y el riesgo de TdP es imperfecta y compleja.
El riesgo de TdP no es una función lineal de la duración de QT ni la extensión del cambio; Algunos medicamentos que prolongan el QTc no están asociados con un aumento de la muerte arrítmica.
Aunque solo una pequeña proporción de pacientes con prolongación de QTc sufre TdP, la prolongación de QT asociada al fármaco se asocia con un aumento de la mortalidad arrítmica y no arrítmica y, por lo tanto, sigue siendo una medida importante de la seguridad del fármaco.
La cloroquina, y su derivado más contemporáneo, la hidroxicloroquina, se han mantenido en uso clínico durante más de medio siglo como una terapia eficaz para el tratamiento de algunas malarias, lupus y artritis reumatoide. Los datos muestran la inhibición de iKr y la prolongación QT leve resultante asociada con ambos agentes. A pesar de estos hallazgos sugerentes, se han utilizado varios cientos de millones de ciclos de cloroquina en todo el mundo, lo que lo convierte en uno de los medicamentos más utilizados en la historia, sin informes de muerte arrítmica bajo la vigilancia de la Organización Mundial de la Salud.
Sin embargo, la ausencia de un sistema activo de vigilancia de la seguridad de los medicamentos en la mayoría de los países limita la seguridad de estas observaciones.
La azitromicina, un antibiótico macrólido de uso frecuente, carece de evidencia farmacodinámica fuerte de inhibición de iKr. Los estudios epidemiológicos han estimado un exceso de 47 muertes cardiovasculares que se presumen arrítmicas por cada millón de cursos completados, aunque estudios recientes sugieren que esto puede sobreestimarse.
Hay datos limitados que evalúan la seguridad de la terapia de combinación, sin embargo, los estudios in vivo no han mostrado efectos arrítmicos sinérgicos de azitromicina con o sin cloroquina.
Se sabe que una serie de factores contribuyen al aumento del riesgo de TdP inducida por fármacos, incluidos el sexo femenino, la enfermedad cardíaca estructural, los síndromes congénitos de QT largo, los trastornos electrolíticos, la insuficiencia hepática / renal y los medicamentos concomitantes que prolongan el QT.
La seguridad de los medicamentos que prolongan el intervalo QT puede maximizarse mediante una estrecha vigilancia y optimización de estos factores.
Tisdale et al. han derivado y validado un puntaje de riesgo para la predicción de la prolongación del intervalo QT asociado al fármaco en pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados cardíacos (Tabla 1).
Tabla 1. Puntuación de riesgo para la prolongación de QTc asociada a fármacos
| Factores de riesgo | Puntos |
| Edad ≥68 y | 1 |
| Sexo femenino | 1 |
| Diurético de asa | 1 |
| Suero K + ≤3.5 mEq / L | 2 |
| Admisión QTc ≥450 ms | 2 |
| MI agudo | 2 |
| ≥2 fármacos que prolongan el QTc | 3 |
| septicemia | 3 |
| Insuficiencia cardiaca | 3 |
| Una droga que prolonga el QTc | 3 |
| Puntuación máxima de riesgo | 21 |
| K + indica potasio; y MI, infarto de miocardio. | |
Una puntuación Tisdale de ≤ 6 predice riesgo bajo, riesgo medio 7-10 y riesgo ≥ 11 de prolongación del intervalo QT asociado al fármaco (Tabla 2).
Tabla 2. Niveles de riesgo para la prolongación de QT asociada a fármacos 9
| Bajo riesgo = ≤6 puntos |
| Riesgo moderado = 7-10 puntos |
| Alto riesgo = ≥11 puntos |
* Hidroxicloroquina y Azitromicina, una estrategia terapéutica con alto riesgo de muerte súbita
