Cuándo NO indicar un CDI
Las indicaciones para el implante de un cardiodesfibrilador en prevención primaria de la MS están expresadas en Guías de procedimientos que siguen las Sociedades Científicas de Cardiología.
Sin embargo la estratificación efectiva del riesgo para identificar a los pacientes con riesgo de desarrollar arritmia ventricular potencialmente mortal y muerte súbita cardíaca (MSC) es probablemente la principal área no resuelta en cardiología clínica.
Simultáneamente, quizás no exista tanta claridad para decidir cuándo no indicar el implantede un dispositivo. Este es el tema que abordan investigadores italianos y que publican en Monaldi Archives for Chest Disease del 21 de febrero de 2020*.
Los ensayos aleatorizados que demuestran que la mortalidad puede reducirse efectivamente mediante la implantación profiláctica de un cardiodesfibrilador (CDI) establecieron que la evaluación de la fracción de eyección ventricular izquierda como el predictor de riesgo goldstandart
Las pautas actuales establecen que los pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤30% o ≤35% con insuficiencia cardíaca de clase II o III de la New York Heart Association que están> 40 días después del infarto de miocardio o> 90 días después de la revascularización y que tienen una expectativa razonable de supervivencia durante al menos un año son elegibles para un CDI como prevención primaria.
No obstante, la medición de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo tiene una sensibilidad y especificidad limitadas como herramienta para la estratificación del riesgo arrítmico.
En realidad, la mayor carga de MSC se produce en pacientes con grados menos graves de insuficiencia ventricular izquierda y, lo que es más importante, solo un tercio de los pacientes implantados recibieron la terapia apropiada con un dispositivo durante el período de seguimiento de 3 a 5 años.
Esto plantea la preocupación de que muchos pacientes están expuestos al riesgo de recibir terapia inadecuada o complicaciones del implante sin ningún beneficio.
Por lo tanto, los líderes de opinión enfatizan la necesidad de eliminar el «obstáculo» de la fracción de eyección para la estratificación del riesgo arrítmico y transitar del campo de la «fracción de eyección de alto riesgo» al concepto más amplio del «paciente de alto riesgo».
Esto, junto con el desarrollo de las nuevas tecnologías y el conocimiento mejorado, ha promovido un interés renovado en un enfoque multiparamétrico para la estratificación del riesgo que debería considerar la complejidad de los factores subyacentes a los ritmos ventriculares sostenidos y la muerte súbita.
Este artículo discutió algunos aspectos de las indicaciones actuales para las cuales la evidencia controvertida podría cuestionar el papel de los CDI en prevención primaria con un enfoque en pacientes de edad avanzada.
Las indicaciones actuales para el implante profiláctico de un cardiodesfibrilador se basan en los resultados de ensayos controlados aleatorizados que datan de hace 15-20 años, que generalmente han reclutado pacientes altamente seleccionados con pocas comorbilidades y solo un pequeño número de pacientes con edad> 75 años.
La literatura existente sugiere una atenuación dependiente de la edad de la eficacia del CDI. Debido al envejecimiento de la población, existe la necesidad de datos que aborden la eficacia del dispositivo entre los pacientes de más edad que también considere el impacto de los síndromes geriátricos en el estado de salud.
La evaluación de la fragilidad puede ser valiosa para identificar pacientes de edad avanzada que pueden o no beneficiarse de la colocación de un CDI para la prevención primaria de la muerte cardíaca súbita.
Es por ello que el uso de estos dispositicos en pacientes de edad avanzada debe individualizarse y analizarse cuidadosamente.
Debe tenerse en cuenta el estado general de salud, la gravedad de los síntomas, las comorbilidades y el pronóstico a medio y largo plazo.
La literatura existente sugiere que las personas con fragilidad pueden no beneficiarse de la colocación de un CDI para la prevención primaria de la MSC.
La evaluación de la fragilidad probablemente represente un refinamiento útil de la definición de esperanza de vida. Sin embargo, se necesitan más estudios para incorporar la evaluación de la fragilidad en la evaluación de rutina de los candidatos a la implantación de un cardiodesfibrilador.
* La Rovere MT, Traversi E. Automatic implantable cardioverter defibrillator: when not to implant. Monaldi Arch Chest Dis. 2020 Feb 21;90(1). doi: 10.4081/monaldi.2020.1225.
