ACV en pacientes COVID 19
En una carta al Editor que se publicó en línea el 29 de abril en el New England Journal of Medicine, un grupo de investigadores dirigidos por Thomas Oxley, MD, PhD, del departamento de neurocirugía, del Mount Sinai Health System, informaron cinco casos de accidente cerebrovascular de grandes vasos en pacientes menores de 50 años afectados de COVID-19 durante un período de 2 semanas*.
Esta serie fue comentada antes de su publicación en el NEJM en una nota firmada por Damian McNamara en el Centro de recursos de coronavirus, distribuido por Medscape el día 24 titulada en su traducción al castellano como COVID-19 relacionado con accidente cerebrovascular de grandes vasos en adultos jóvenes**.
De hecho, los médicos en la ciudad de Nueva York, que aún lidera la cantidad de casos reportados en EEUU están informando accidentes cerebrovasculares agudos y de grandes vasos en adultos jóvenes infectados con COVID-19 que no tenían síntomas de la virosis o eran leves, lo cual representa un aumento de siete veces en lo que normalmente se esperaría.
Para comunicar rápidamente información sobre el esfuerzo clínico global contra el Covid-19, el NEJM ha iniciado una serie de informes de casos que ofrecen puntos de enseñanza importantes o hallazgos novedosos.
Los informes de casos deben verse como observaciones más que como recomendaciones para evaluación o tratamiento. En aras de la puntualidad, estos informes son evaluados por editores internos, con la revisión por pares reservada para los puntos clave según sea necesario.
Fueron entonces reportados en la carta cinco casos de accidente cerebrovascular de grandes vasos en pacientes menores de 50 años que se presentaron al sistema de salud en la ciudad de Nueva York. La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV-2) se diagnosticó en todos ellos.
Se comenta a manera de ejemplo que el primero de la serie correspondió a una mujer de 33 años previamente sana que se presentó con tos, dolor de cabeza y escalofríos que duraron 1 semana.
Luego tuvo disartria progresiva con entumecimiento y debilidad en el brazo izquierdo y la pierna izquierda durante un período de 28 horas.
Paradójicamente, la paciente demoró en buscar atención de emergencia por temor a contraer el Covid-19 en el ambiente hospitalario. Cuando se presentó en el hospital, la puntuación en la Escala de accidentes cerebrovasculares de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS) fue de 19 (las puntuaciones varían de 0 a 42, con números más altos que indican una mayor gravedad del accidente cerebrovascular), y la tomografía computarizada (TC) y la angiografía por TC mostró un infarto parcial en el territorio de la arteria cerebral media derecha con un trombo parcialmente oclusivo en la arteria carótida derecha en la bifurcación cervical.
Se observaron opacidades irregulares de vidrio esmerilado en los ápices pulmonares bilaterales en la angiografía por TC, y las pruebas para detectar el SARS-CoV-2 fueron positivas.
Se inició terapia antiplaquetaria; posteriormente se cambió a terapia anticoagulante. El estudio del accidente cerebrovascular con ecocardiografía y la resonancia magnética de la cabeza y el cuello no revelaron la fuente del trombo. La repetición de la angiografía por TC en el día 10 de internación mostró una resolución completa del trombo, y el paciente fue dado de alta a un centro de rehabilitación.
Durante un período de 2 semanas del 23 de marzo al 7 de abril, 2020, un total de cinco pacientes (incluida la paciente mencionada) que tenían menos de 50 años de edad presentaron síntomas nuevos de accidente cerebrovascular isquémico de grandes vasos. Los cinco pacientes dieron positivo para Covid-19.
En comparación sobre la incidencia, tomando segmentos de 2 semanas durante los 12 meses previos, el servicio de los autores de la carta ha tratado, en promedio, 0,73 pacientes menores de 50 años que se presentaran con accidente cerebrovascular de grandes vasos.
Al ingreso de los cinco pacientes, la puntuación media del NIHSS fue de 17, consistente con un accidente cerebrovascular severo de grandes vasos. Un paciente tenía antecedentes de accidente cerebrovascular previo.
Un estudio retrospectivo de datos del brote de Covid-19 en Wuhan, China, mostró que la incidencia de accidente cerebrovascular entre los pacientes hospitalizados con Covid-19 fue aproximadamente del 5%; el paciente más joven de esa serie tenía 55 años.
Además, se informó un accidente cerebrovascular de grandes vasos en asociación con el brote de SARS-CoV-1 de 2004 en Singapur. La coagulopatía y la disfunción endotelial vascular se han propuesto como complicaciones de Covid -19 para explicar el fenómeno.
No obstante, la asociación entre accidente cerebrovascular de vasos grandes y Covid-19 en pacientes jóvenes requiere mayor investigación.
El distanciamiento social, el aislamiento y la renuencia a presentarse en el hospital pueden contribuir a malos resultados.
Dos pacientes de esta serie demoraron en llamar a una ambulancia porque les preocupaba ir a un hospital durante la pandemia.
El autor y responsable de la serie fue reporteado por Medscape Medical News señalando que «Ha sido sorprendente saber que el virus parece causar enfermedades a través de un proceso de coagulación intravascular»,
El mensaje para los neurólogos y otros médicos es «estamos aprendiendo que esto puede afectar desproporcionadamente a los vasos grandes más que a los vasos pequeños en términos de presentación de accidente cerebrovascular», dijo.
La inflamación en las paredes de los vasos sanguíneos puede estar impulsando la formación de trombosis, agregó Oxley. Este informe se une a otras investigaciones que apuntan a este fenómeno emergente.
Recientemente, los investigadores en los Países Bajos encontraron una tasa de complicaciones trombóticas «notablemente alta» del 31% entre 184 pacientes de cuidados críticos con neumonía por COVID-19.
Oxley y sus colegas también sugieren que desde el inicio de la pandemia, menos pacientes pueden llamar a los servicios de emergencia cuando experimentan signos de un derrame cerebral. Los médicos señalan que precisamente dos de los cinco casos en el informe demoraron en llamar a una ambulancia.
«Entiendo por qué las personas no quieren abandonar el hogar. Creo que las personas están más dispuestas a ignorar otros síntomas [no COVID-19] en este entorno», dijo.
Agregan que las observaciones de Oxley y sus colegas exigen una mayor conciencia de la asociación entre COVID-19 y los derrames de grandes vasos en este grupo de edad.
Un paciente de la serie de casos falleció, uno permanece hospitalizado, dos están en rehabilitación y uno fue dado de alta a su hogar el 24 de abril.
Oxley y sus colegas dedican su informe a «nuestro inspirador colega Gary Sclar, MD, un médico especialista en accidentes cerebrovasculares que sucumbió a COVID-19 mientras cuidaba a sus pacientes».
* Oxley TJ, Mocco J, Majidi S, Kellner CP, Shoirah H, Singh IP, De Leacy R, Shigematsu T, Ladner TR, Yaeger KA, Skliut M, Weinberger J, Dangayach NS, Bederson JB, Tuhrim S, Fifi JT. Large-Vessel Stroke as a Presenting Feature of Covid-19 in the Young. N Engl J Med. 2020 Apr 28. doi: 10.1056/NEJMc2009787. [Epub ahead of print]
** Damian McNamara. COVID-19 Linked to Large Vessel Stroke in Young Adults – Medscape – Apr 24, 2020.
