Dexametasona y COVID 19
En un Editorial publicado en la edición del 3 de julio de 2020 del BMJ, los Dres. Raymond M Johnson, profesor asociado de medicina y patogénesis microbiana y Joseph M Vinetz, profesor de medicina de la Sección de Enfermedades Infecciosas del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de Yale, EE. UU. desarrollaron ideas acerca del uso de la Dexametasona en el tratamiento del covid -19*.
Comienzan su escrito señalando que el 16 de junio, los investigadores del ensayo RECOVERY que versó sobre el uso de dexametasona en el tratamiento del covid-19 revelaron en un comunicado de prensa que los participantes más graves del estudio (2104 pacientes) que recibieron 6 mg de dexametasona una vez al día tuvieron una mortalidad entre un 8 y 26% menor que los 4321 participantes que recibieron atención estándar.
Inmediatamente después se anunciaron cambios en el protocolo del NHS sobre el tratamiento para el covid-19 basados en estos resultados, no obstante que aquéllos no habían sido revisados por pares ni publicados, aunque había una versión preliminar disponible.
Frente a una pandemia letal en curso, geográficamente móvil, en la que hay pocos tratamientos altamente efectivos, y mucho menos asequibles y disponibles, el comunicado de prensa de RECOVERY generó una gran cantidad de atención, incluyendo tanto entusiasmo como preocupación.
Efectivamente, hasta el lanzamiento de RECOVERY, el único tratamiento disponible basado en evidencia era con remdesivir, un inhibidor de la ARN polimerasa que acorta modestamente el tiempo hasta el alta hospitalaria en pacientes con covid-19 grave, pero no reduce la carga viral del tracto respiratorio.
RECOVERY fue el primer gran ensayo aleatorizado cuya hipótesis fue probar la inmunosupresión como una opción terapéutica. Es importante señalar que moderar una respuesta inmune madura al virus del SARS-CoV-2 es diferente a lograr una inmunosupresión subyacente en el momento de la infección.
Covid-19 es una enfermedad bifásica con una respuesta inmune innata, primera barrera de defensa, que se convierte en una respuesta inmune adaptativa, específica ampliamente efectiva, excepto en una minoría de personas que desarrollan una enfermedad grave.
La patogenia del SARS-CoV-2 difiere fundamentalmente de la de sus predecesores, el SARS-CoV-1 y el MERS (síndrome respiratorio del Oriente Medio), para los cuales los malos resultados se correlacionaron con viremia y altas cargas virales en el pulmón en el momento de la muerte.
Es de subrayar que la guía de los Centros para la Prevención y el Control de Enfermedades (CDC) de los EE. UU. recomienda no administrar corticosteroides en las infecciones por coronavirus porque los esteroides «prolongaron la replicación viral» en pacientes con MERS, aunque la diferencia en el tiempo hasta la eliminación viral no fue estadísticamente significativa en los datos primarios .
A diferencia del coronavirus MERS, el SARS-CoV-2 rara vez se encuentra en la sangre durante la fase sintomática del covid-19, incluso en personas con enfermedad grave.
Además, la hipoxemia puede desarrollarse justo cuando la carga viral en el tracto respiratorio superior desciende rápidamente o se vuelve indetectable.
Los pacientes ingresados en el hospital con covid-19 generalmente informan la aparición de los síntomas de tres a cinco días después de la exposición (fatiga, escalofríos), que progresan a fiebre y tos seca 48 horas después.
La transición a una enfermedad grave con hipoxemia se produce de cinco a siete días después de la enfermedad sintomática, aproximadamente de 8 a 14 días después de la exposición original. En el ensayo RECOVERY, la dexametasona fue beneficiosa para los participantes tratados siete o más días en la fase sintomática, con el inicio de la hipoxemia.
Es importante destacar que hubo una tendencia no significativa (P = 0,14) hacia un posible daño que afecta a los participantes sin hipoxemia y si ventilación mecánica. Por lo tanto, los hallazgos de RECOVERY apoyan el uso de dexametasona solo en pacientes con hipoxemia, no en aquellos con enfermedad más leve.
Los datos no apoyan el uso de dexametasona u otros corticosteroides en el ámbito ambulatorio.
Los corticosteroides como la dexametasona tienen amplios efectos sobre la inmunidad innata y adaptativa. La inmunidad adaptativa puede ser parte integral de la inmunopatología del covid-19, ya que la aparición del síndrome de dificultad respiratoria aguda se correlaciona temporalmente con la aparición de un anticuerpo específico contra el SARS-CoV-2.
En marzo de 2020, una evaluación retrospectiva de la experiencia clínica del covid-19 en China informó que, en el subconjunto de pacientes que progresaron a SDRA, los pacientes objetivamente más enfermos que recibieron metilprednisolona tuvieron tasas de mortalidad más bajas que los pacientes que no ls recibieron.
En el RECOVERY, la terapia con corticosteroides aumentó la supervivencia a los 28 días en pacientes con covid-19 que desarrollaron síndrome de dificultad respiratoria aguda. A pesar de las preocupaciones sobre la posibilidad de complicaciones asociadas a los esteroides, no sería razonable retrasar el uso de un tratamiento ampliamente disponible con un beneficio demostrado en la mortalidad.
Sin embargo, quedan cuestiones sin resolver. Los investigadores de RECOVERY no exploraron el tipo óptimo de corticosteroide ni el momento, la dosis o la duración de administración de esta clase de fármaco. La dosis de dexametasona utilizada fue aproximadamente la mitad de la dosis de corticosteroide funcional utilizada para prevenir el síndrome de dificultad respiratoria aguda inducido por el tratamiento en la neumonía por pneumocystis moderada o grave.
Aunque la dexametasona funcionó, no está claro si los corticosteroides son la mejor opción para todos los pacientes en la segunda fase de la enfermedad o si el tratamiento puede ser menos beneficioso para algunos subgrupos, como las personas con diabetes. Los ensayos en curso de modulación inmunitaria con inhibidores de la calcineurina pueden arrojar luz sobre estas cuestiones.
Debe tenerse en cuenta qie los adultos que necesitaron ventilación en RECOVERY eran relativamente jóvenes, con una edad media de 59 años.
En un análisis de subconjunto post hoc, la dexametasona no benefició a los dos grupos de mayor edad, por lo que los beneficios y riesgos de la dexametasona para los adultos mayores siguen sin estar claros.
No se informaron medidas virológicas como la carga viral y serían útiles en estudios futuros, ya que en última instancia pueden guiar las decisiones de tratamiento, incluido el momento oportuno.
El seguimiento a más largo plazo de la cohorte original será fundamental para identificar los daños asociados con el uso de corticosteroides.
Los editorialistas consideran que se debe felicitar a los investigadores y colaboradores de RECOVERY por organizar y completar este ensayo durante y en plena pandemia.
El sistema de salud unificado del Reino Unido se presta a la colaboración, y un estudio como este es difícil de realizar en entornos médicos académicos fragmentados como los de EE. UU. y otros lugares.
Quizás menos deseable, es la práctica ahora común de comunicar los datos de los ensayos clínicos temprano a través de comunicados de prensa. Los médicos y los responsables de la formulación de políticas necesitan acceder a datos y análisis detallados antes de tomar o aceptar decisiones o recomendaciones terapéuticas.
* Johnson RM, Vinetz JM. Dexamethasone in the management of covid -19. BMJ. 2020;370:m2648. Published 2020 Jul 3. doi:10.1136/bmj.m2648
