Síncope recurrente en pacientes que son estimulados para prevención
Richard Sutton del National Heart & Lung Institute de Londres y Michele Brignole del Istituto Auxologico Italiano, Ospedale San Luca de Milan editorializaron en la edición del 1º de noviembre de 2020 de Europace* acerca de una publicación de P. Palmisano et al en el mismo número de la revista que hizo referencia al «Riesgo de recurrencias sincopales en pacientes tratados con estimulación permanente por síncope bradiarrítmico en el que se analizan la correlación entre los síntomas y los hallazgos del ECG**.
El Editorial subraya que la cuestión del síncope recurrente en los pacientes que son estimulados para la prevención del síncope es una que ha recibido mucha menos atención en la literatura de la que merece.
El primer trabajo de valor sobre este tema se dirigió a pacientes con indicaciones claras de estimulación, principalmente bloqueo auriculoventricular, encontrando tasas bajas de recurrencia del 5% en 3 años.
Siguió un informe del grupo DANPACE que mostró tasas más altas, 16% en 3 años, en pacientes estimulados con dispositivos bicamerales por enfermedad del nódulo sinoauricular.
Más recientemente, se confirmaron tasas bajas de recurrencia en una serie más grande con un seguimiento más prolongado de bloqueo auriculoventricular.
El Proyecto de la Unidad de Síncope (SUP) analizó en detalle el síncope recurrente en pacientes mayores con probable síncope reflejo en un entorno del mundo real.
Así, en aquellos con síndrome del seno carotídeo se observó menos recurrencia del síncope, mientras que el grupo de síncope reflejo con cardioinhibición dominante (inclinación positiva) y aquellos con asistolia documentada con registradores de bucle implantable (ILR) obtuvieron peores resultados en un análisis actuarial de 3 años: 16% frente a 23% y el 24%, respectivamente.
En otros estudios se demostró que el síncope recurrente en pacientes con marcapasos se debía con mayor frecuencia a trastornos del sistema nervioso autónomo cuando se realizaba una investigación exhaustiva de la causa.
Haciendo referencia al estudio motivo del Editorial, señalan que se centró en la recurrencia del síncope en un amplio grupo de pacientes con síncope que fueron estimulados. La fortaleza del estudio es que fue multicéntrico, realizado en el mundo real, cubrió todas las etiologías que requerían estimulación y se realizó en una muestra grande de pacientes.
Sin embargo, consignan que hubo debilidades con su Grupo C ya que incluía en gran parte pacientes con síncope no diagnosticado en personas generalmente frágiles, con un uso incompleto de ILR: el seguimiento en ellos también fue incompleto y no hubo detalles disponibles de los marcapasos y sus respectivos programas.
Además, Sutton y Brignole enfatizan que el protocolo no fue verdaderamente prospectivo ya que fue diseñado recientemente, mientras que recuperaba los datos de seguimiento de los pacientes implantados en los años 2010-2013.
Consideran que el seguimiento de dos a tres años es insuficiente para los pacientes con marcapasos, ya que está justificado esperar que su dispositivo sea eficaz en la prevención del síncope durante cinco a diez años y no hay estudios que informen de esta duración del seguimiento.
La experiencia de los autores sugiere que los pacientes con síncope reflejo mantienen el riesgo de recurrencia del síncope de por vida. Por lo tanto, al menos para algunos y posiblemente para todos, la estimulación para el síncope reflejo nunca será perfecta.
Con esta nueva información sobre el tema que muestra una tasa de recurrencia de síncope apreciable e importante, es necesario ofrecer asesoramiento sobre cómo se debe tratar a estos pacientes. El primer consejo, como subrayan los propios autores, es hacer todo lo posible para demostrar una correlación entre bradiarritmia y síncope antes de implantar un marcapasos.
La implicación de la declaración anterior corresponde a realizar una evaluación cuidadosa para descartar la susceptibilidad hipotensiva que está presente con frecuencia no solo en pacientes con síncope reflejo sino también en aquellos con sospecha de síncope cardíaco.
Si se encuentra susceptibilidad hipotensiva, se recomienda precaución al prescribir marcapasos cardíaco y se requiere atención para contrarrestar esa susceptibilidad, donde el paso más accesible y valioso es reducir los medicamentos hipotensores ofrecidos para el tratamiento de la hipertensión y, posiblemente, también para los problemas de próstata.
La reducción o eliminación de estos medicamentos mejorará su hipotensión, lo que está respaldado por el ensayo STOP-VD.
Un enfoque simultáneo debe ser confirmar el funcionamiento correcto del sistema de estimulación ya que la falla de la estimulación es una causa rara de síncope recurrente que ocurre en 9 % lo cual debe llevar a considerar la reprogramación del dispositivo.
Sin embargo, las guías no han abordado este aspecto principalmente por falta de eficacia probada.
Finalmente, es necesario aceptar que ninguna terapia es 100% efectiva. La recurrencia del síncope después de la estimulación no implica necesariamente el fracaso de la estimulación que se puede esperar que reduzca la carga total de recurrencia.
De modo que una tasa de recurrencia del 20% puede considerarse aceptable siempre que la gravedad de los síntomas de presentación justifique la implantación inicial de un marcapasos.
* Sutton R, Brignole M. Recurrent syncope in paced patients, hitherto ignored? Europace. 2020 Nov 1;22(11):1607-1608. doi: 10.1093/europace/euaa197. PMID: 33057604.
** Palmisano P, Pellegrino PL, Ammendola E, Ziacchi M, Guerra F, Aspromonte V et al.; on behalf of the Italian Association of Arrhythmology and Cardiac Pacing (AIAC). Risk of syncopal recurrences in patients treated with permanent pacing for bradyarrhythmic syncope: role of correlation between symptoms and ECG findings. Europace 2020;22. Doi:10.1093/europace/euaa188.
