Bloqueo intearauricular atípico asociado a severo trastorno de conducción

Si nos atenemos a la definición castellana de la palabra NOTICIA, entenderemos por qué la de hoy cabalmente se atiene a la misma:

La noticia es un relato de un acontecimiento de actualidad, que despierta el interés del público. Cierto, el periodista que la transmite tiene la responsabilidad de relatar con la mayor objetividad y veracidad posible cómo se ha producido ese acontecimiento.

Efectivamente, la publicación en la edición del pasado 23 de enero del Journal of Electrocardiology del case report  titulado A rare combination of atrial and intraventricular conduction disturbances: Atypical type I advanced interatrial block, left posterior fascicular block and transient right bundle branch block* (Alteración muy inusual de la conducción auricular e intraventricular asociada: bloqueo interauricular avanzado tipo I atípico, bloqueo fascicular posterior izquierdo más bloqueo transitorio de rama derecha) es para nosotros, miembros del FIAI CARDIOLATINA un acontecimiento de ese tipo ya que sus autores son distinguidos y queridos de sus miembros, además del contenido intrínseco de la publicación, una verdadera revisión sobre los temas abordados.

Juan Carlos Manzzardo, Raimundo Barbosa-Barros, Kjell Nikus y Andrés Ricardo Pérez-Riera, a ellos nos referimos

Y qué mejor que el propio autor senior para relatar con la mayor objetividad y veracidad posible cómo se ha producido ese acontecimiento.

Cada manuscrito tiene su historia y, como no podía ser de otra manera, este trabajo tiene la suya. Meses atrás recibí el caso de manos del primer autor, el brillante colega de Mendoza Argentina, Dr. Juan Carlos Manzardo, pidiendo mi opinión sobre el informe electrocardiográfico. Cuando le envié mi opinión, él  con su habitual delicadeza, me hizo darme cuenta de que había cometido un error con respecto al trastorno de conducción interatrial avanzado y me adjunto  el texto completo de una nueva clasificación de los bloqueos interauriculares avanzados de 2018 postulada por el Profesor Catalán Antonio. Bayés de Luna. El caso me emocionó tanto que decidimos escribir un «case report» porque esta variedad de bloqueo interatrial  avanzado nunca  había sido publicada antes.

Tras el primer informe de consenso de 2012 sobre bloqueo interauricular, se creó el diagnóstico de bloqueo interauricular avanzado (BIA-A) por una duración de onda P ≥ 120 ms con polaridad bifásica “más-menos” (±) en las tres derivaciones de la pared inferior de la electrocardiograma. A finales de 2018, se introdujo un nuevo concepto: el BIA-A atípico debido a cambios en la polaridad o duración de la onda P. Actualmente se desconoce la prevalencia de estos patrones atípicos en diferentes escenarios, y debe considerarse como un factor de riesgo de ictus embólico de causa indeterminada. Cuando el patrón BIA-A se asocia con manifestaciones clínicas arrítmicas se conoce como Síndrome de Bayés, concepto que acuñara otro distinguido entre nuestros colegas: Adrián Baranchuk.

Los autores presentan en el trabajo que se comenta un caso característico de BIA-A atípico asociado a un raro trastorno de conducción, un bloqueo de la división posterior de la rama izquierda asociado a bloqueo transitorio de rama derecha.

Un anciano (80 años), hipertenso controlado y asintomático consulta para renovar su licencia de conducir y entre los estudios que se practican se le realiza un electrocardiograma de 12 derivaciones que permite concluir la presencia de un BIA-A tipo 1 atípico, asociado a bloqueo fascicular posterior izquierdo (LPFB por sus siglas en inglés aislado en el 1º y 6º latidos, y LPFB + RBBB (bloqueo de rama derecha) o sea, un bloqueo bifascicular transitorio) en los otros latidos.

Los autores señalan que clásicamente, el diagnóstico de BIA abarca dos tipos: bloqueo interauricular parcial que se manifiesta por una duración de onda P ≥ 120 ms, y BIA-A que se caracteriza por una duración de onda P ≥ 120 ms y un bifásico «más-menos» (±) polaridad en todas las derivaciones inferiores. El componente negativo de la onda P en estas últimas se debe a la activación caudocefálica de la aurícula izquierda inducida por la presencia de fibrosis en el área de Bachmann. Esta secuencia de activación aberrante fue confirmada por mapeo electro-anatómico, imágenes de resonancia magnética avanzada cardíaca y en muestras post-mortem.

Bayés de Luna y sus colaboradoresl verificaron que algunos BIA-A no coincidían con todos los criterios de diagnóstico de ECG descritos en el informe de consenso de 2012. Estas observaciones llevaron a considerar la existencia de un BIA-A atípico.

El caso presentado mostró un BIA-A tipo I atípico, caracterizado por una duración de onda P ≥120 ms bifásica (±) en las derivaciones III y aVF y el componente terminal de la onda P en la derivación II localizado a nivel del segmento PR (+ 60 °) perpendicular a aVL (-30 °). 

Asimismo un bloqueo bifascicular que afecta la rama derecha del haz y el fascículo posterior izquierdo es una anomalía ECG poco común que se cree que implica una enfermedad significativa del sistema de conducción cardíaco. 

Se informó acerca de la cohorte más grande en adultos jóvenes (<40 años de edad) que involucrara este bloqueo bifascicular y si bien solo el 8% requirió la implantación de un marcapasos y ningún sujeto murió durante un período de seguimiento de 6 años, se encontró que una cuarta parte de los sujetos tenía una patología cardiovascular significativa.

Los autores analizan las numerosas causas posibles de LPFB como la hipertensión sistémica (presente en este caso), calcificación masiva del «esqueleto cardíaco», enfermedad de Lev (fibrosis idiopática y calcificación del sistema de conducción eléctrica del corazón, más comúnmente visto en ancianos, y a menudo descripta como degeneración senil del sistema de conducción). Ocasionalmente, la enfermedad de Lev progresa a bloqueos más avanzados (trifasciculares), lo que puede traducirse por una prolongación del intervalo PR (bloqueo auriculoventricular de primer grado) con el potencial de causar muerte cardíaca súbita por bloqueo auriculoventricular trifascicular total. 

Otras causas relevantes de bloqueo fascicular son las miocardiopatías, la estenosis aórtica asociada a insuficiencia aórtica, la miocarditis chagásica crónica y otras entidades diversas.

Las enfermedades de Lenègre y Lev son una de las principales causas de la necesidad de implantes de marcapasos en el primer mundo: 0,15 implantes por cada 1.000 habitantes por año, mientras que en América Latina está la enfermedad de Chagas.

 Los pacientes con enfermedad cardíaca y BIA podrían beneficiarse de la anticoagulación temprana incluso sin FA documentada aunque esta hipótesis debiera confirmarse con estudios más amplios. 

Antes de plasmar las conclusiones, es válido, en tanto mantener el concepto de NOTICIA, agregar algunas reflexiones que en primera persona realizara el autor principal:

Cuando comencé a registrar el ECG de este paciente, fue tan rápido que antes de los 20 segundos lo detuve, para dejarlo grabado no perder el registro, no podía creer lo que había observado en el monitor. BCRD más BFPI intermitente. Lo repetí una y otra vez, dejé el monitor conectado por más de 20 minutos para ver si se repetía o se agregaba un bloqueo del fascículo anterior a la vez que interrogada al señor por si había sufrido de síncope alguna vez. Mi expectativa y ansiedad era encontrar un Síndrome de Rosembaum. Solo registré BRD sin otro bloqueo fascicular, además el Sr ya estaba cansado, pues solo había acudido por una aptitud física para renovar la licencia de conducir.
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Observando con más detalle el registro me di cuenta que estaba frente a otro trastorno de conducción: un BIA avanzado, pero no típico pues DII no tenía el componente negativo. Era un BIA avanzado atípico tipo 1.

En conclusión, es presentado un caso muy inusual de un anciano asintomático con alteraciones de la conducción auricular e intraventricular: atípico tipo I BIA-A, LPFB asociado a BRID transitorio. 

Los autores especularon sobre las posibles causas clínicas y el futuro abordaje para la prevención del ictus embólico de causa indeterminada con anticoagulación precoz antes del desencadenamiento de la FA.

* Manzzardo J, Barbosa-Barros R, Nikus K, Pérez-Riera AR. A rare combination of atrial and intraventricular conduction disturbances: Atypical type I advanced interatrial block, left posterior fascicular block and transient right bundle branch block. J Electrocardiol. 2021 Jan 23;65:45-49. doi: 10.1016/j.jelectrocard.2020.12.004. Epub ahead of print. PMID: 33497882.