Beta bloqueantes en insuficiencia cardíaca asociada a otras enfermedades
En la edición de junio de 2021 del European Journal of Internal Medicine, autores italianos publicaron una revisión sobre las dudas, certezas y cuestiones no resueltas del uso de betabloqueantes en pacientes con insuficiencia cardíaca y presencia de comorbilidades asociadas*.
Introduciendo el tema los autores señalan que el uso de β-bloqueantes es un pilar en el tratamiento farmacológico de los pacientes afectados por insuficiencia cardíaca crónica (IC) con fracción de eyección reducida (HFrEF por sus siglas en inglés).
En este contexto, están indicados cuatro betabloqueantes, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol, que se diferencian en sus efectos vasculares periféricos y en su selectividad por los receptores adrenérgicos, siendo el carvedilol un fármaco no selectivo y los tres restantes con selectividad beta1.
Los ensayos clínicos aleatorizados han informado de un impacto pronóstico favorable del tratamiento con bloqueadores beta en la HFrEF, en términos de mortalidad global, mortalidad cardiovascular (CV) y hospitalización por IC (HHF), y las guías europeas más recientes recomiendan su uso como terapia de primera línea en pacientes con función sistólica reducida.
Del mismo modo, los datos del mundo real han confirmado el impacto pronóstico positivo que tienen los bloqueadores beta en el tratamiento de la IC-FEr, sin diferencias pronósticas según la selectividad, pero con un papel pronóstico relevante de alcanzar la dosis máxima tolerada.
Sin embargo, aún existen algunas preocupaciones sobre el uso de bloqueadores beta en pacientes con IC que también presentan comorbilidades relevantes, debido al posible efecto negativo de estos fármacos sobre los síntomas, la calidad de vida y la progresión de la comorbilidad.
Las comorbilidades CV y no CV son muy prevalentes en pacientes con IC y tienen un impacto significativo en la progresión de la enfermedad y el pronóstico a largo plazo.
Un estudio de cohorte prospectivo reciente informó que en los pacientes con HFrEF con múltiples comorbilidades, las dosis más altas de antagonistas de los receptores adrenérgicos β se asociaron con tasas más bajas de mortalidad por todas las causas, insuficiencia cardíaca progresiva y muerte súbita. Por tanto, el tratamiento farmacológico optimizado de la IC es de crucial importancia en estos pacientes.
El objetivo de esta revisión fue resumir la evidencia actual sobre el uso de betabloqueantes en pacientes con IC con FEy reducida con comorbilidades CV y no CV específicas para aclarar el uso actualmente sugerido de esta clase de fármacos en la práctica clínica y, cuando sea posible, la elección de un betabloqueante específico según criterios clínicos.
En particular, el artículo revisó el papel y el betabloqueante más apropiado en pacientes con
– enfermedad pulmonar (bisoprolol, metoprolol, nebivolol),
– diabetes (carvedilol y nebivolol),
– fibrilación auricular (todos indicados para el control de la frecuencia, con metoprolol como primera opción seguida. por bisoprolol, nebivolol y carvedilol),
– disfunción eréctil (bisoprolol y nebivolol),
– enfermedad arterial periférica (nebivolol)
y otras afecciones, con el fin de aclarar el uso correcto de esta clase de fármacos en la práctica clínica.
Como conclusiones los autores plantean que los β-bloqueantes son fármacos modificadores de la enfermedad que tienen un impacto significativo en el pronóstico a largo plazo de los pacientes afectados por HFrEF.
En consecuencia, se recomiendan como terapia de primera línea en presencia de disfunción ventricular izquierda y deben ajustarse a la dosis máxima tolerada para lograr sus beneficios pronósticos completos.
Sin embargo todavía están infrautilizados en pacientes afectados por comorbilidades complejas, que, sin embargo, no representan contraindicaciones reales para su prescripción.
De hecho, la presencia de comorbilidades no debería limitar el uso de bloqueadores beta, y se necesita un conocimiento correcto de las interacciones fármaco-enfermedad para orientar la prescripción y titulación de los fármacos y, en algunos casos, para dirigir la elección de un agente específico en paciente individual para promover un enfoque personalizado y dirigido a la situación específica del paciente.
* Paolillo S, Dell’Aversana S, Esposito I, Poccia A, Perrone Filardi P. The use of β-blockers in patients with heart failure and comorbidities: Doubts, certainties and unsolved issues. Eur J Intern Med. 2021 Jun;88:9-14. doi: 10.1016/j.ejim.2021.03.035. Epub 2021 Apr 30. PMID: 33941435.
