CDI en prevención primaria en miocardiopatía isquémica y no isquémica
Los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis realizado por un consorcio de investigadores polaco – norteamericano* que mereciera una nota en Medscape** que se ocupa del rol del implante de CDI para la prevención primaria en pacientes con miocardiopatía isquémica o no isquémica, es el tema que hoy merece también nuestro comentario en la NOTICIA DEL DÍA.
Al decir de Megan Brooks en Medscape “los cardiodesfibriladores implantables se han considerado «un elemento terapéutico fundamental» para la prevención primaria de la muerte cardiaca súbita en pacientes con taquicardia ventricular sostenida, o fibrilación ventricular no debida a causas reversibles, que se presentan más de 48 horas después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST)……… Los cardiodesfibriladores implantables también se utilizan en algunos pacientes con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) ≤35%, por lo menos 40 días después de un infarto de miocardio, y síntomas de clase II o III, de acuerdo a la Clasificación Funcional de la New York Heart Association (NYHA), o con una FEVI ≤30%, síntomas de clase 1 de la Clasificación Funcional de la NYHA, mientras reciben tratamiento basado en las guías, y una esperanza de sobrevida de >1 año». Sin embargo, surgieron la controversia y la incertidumbre cuando los resultados del estudio DANISH, publicados recientemente, demostraron que la terapia con cardiodesfibrilador implantable profiláctico no mejoró la sobrevida a largo plazo en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática no isquémica con una reducción de la fracción de expulsión, en comparación con las terapias actuales para la insuficiencia cardiaca».
Por lo tanto el propósito expresado por los autores del metaanálisis fue comparar la terapia con CDI para la prevención primaria de la muerte de diversas causas en adultos con miocardiopatía isquémica o no isquémica con respecto a la atención convencional.
Para ello se incluyeron 11 ensayos (que incluyeron el DANISH) que contemplaron un total de 8716 pacientes: 4 de ellos, 1781 pacientes, se dirigieron a miocardiopatía no isquémica, 6 ensayos con 4414 pacientes que analizaron miocardiopatía isquémica y 1 estudio de 2521 pacientes a ambos tipos de miocardiopatía. El seguimiento medio fue de 3,2 años. Se encontró una reducción general de la mortalidad por todas las causas, del 28,26% con atención convencional al 21,37% con tratamiento con CDI (cociente de riesgo [HR], 0,81 [IC del 95%: 0,70 a 0,94]; p = 0,043). La magnitud de la reducción fue similar en las cohortes con enfermedad no isquémica (HR, 0,81 [CI, 0,72 a 0,91]) e isquémica (HR, 0,82 [CI, 0,63 a 1,06]), aunque esta última estimación no alcanzó significación estadística. La tasa de muerte súbita cayó de 12,15% con atención convencional a 4,39% con tratamiento con CDI (HR, 0,41 [CI, 0,30 a 0,56]), con una magnitud similar de reducción en pacientes isquémicos (HR, 0,39 [IC, 0,23 a 0,68]) y aquellos con enfermedad no isquémica (HR, 0,44 [CI, 0,17 a 1,12]). La muerte no cardíaca y cualquier otra muerte cardíaca no difirió significativamente por el tratamiento.
El autor principal del estudio comentó a Medscape que notablemente, la colocación temprana de un CDI en los primeros 40 días después de un infarto de miocardio, o en el momento de la intervención quirúrgica, no tuvo ningún efecto significativo sobre la mortalidad por todas las causas, en comparación con el tratamiento habitual, en tanto que la mortalidad por todas las causas se redujo significativamente cuando se implantó el dispositivo en una etapa posterior (HR: 0,72; p = 0,001).
Precisamente una limitación que los autores consideran de los resultados del metaanálisis fue el momento heterogéneo de la colocación del dispositivo así como las co-intervenciones farmacológicas heterogéneas y resincronización realizada en algunos pacientes pero no en todos y la realización de los diversos ensayos considerados en diferentes épocas así como la no consideración de los eventos adversos y las complicaciones.
Por lo tanto la conclusión del metaanálisis es que en general, la prevención primaria con el tratamiento de DAI versus atención convencional redujo la incidencia de muerte súbita y de todas las causas.
* Kolodziejczak M, Andreotti F, Kowalewski M, Buffon A, Ciccone MM, Parati G, Scicchitano P, Uminska JM, De Servi S, Bliden KP, Kubica J, Bortone A, Crea F, Gurbel P, Navarese EP. Implantable Cardioverter-Defibrillators for Primary Prevention in Patients With Ischemic or Nonischemic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Meta-analysis. Ann Intern Med. 2017 Jun 27. doi: 10.7326/M17-0120. [Epub ahead of print]
** Los cardiodesfibriladores implantables reducen mortalidad en miocardiopatía – Medscape – 11 de jul de 2017.
