Tratamiento hipotensor en pacientes longevos
En la edición del 18 de septiembre de 2021 del Lancet un numeroso grupo de investigadores integrantes del grupo colaborativo para el tratamiento de la hipertensión arterial publicaron los resultados de un metaanálisis de datos a nivel de participante individual en el que analizaron los efectos estratificados por edad y por presión arterial, de la farmacoterapia para reducir las cifras tensionales para la prevención de enfermedades cardiovasculares y muerte*.
Señalan que el aumento de la presión arterial es un factor de riesgo modificable y bien conocido de morbilidad y mortalidad cardiovascular, y que los medicamentos antihipertensivos desempeñan un papel cardioprotector esencial en ese contexto.
Con el envejecimiento de la población, una incertidumbre cada vez más importante sobre los efectos de la farmacoterapia hipotensora es si el tratamiento debe iniciarse y continuarse hasta una edad avanzada (70 años o más), principalmente cuando la presión arterial se encuentra dentro del rango normal.
A tales efectos se realizaron búsquedas en MEDLINE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados y ClinicalTrials.gov que cubrieron el período comprendido entre el 1 de enero de 1966 y el 1 de septiembre de 2019, sin restricciones de idioma, en busca de ensayos controlados aleatorios que investigaran el tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial.
Fueron utilizados los términos MeSH para «hipertensión», «presión arterial» y «agentes antihipertensivos», incluidas posibles variaciones de los mismos, así como clases de fármacos antihipertensivos relevantes.
Se identificaron varios ensayos controlados aleatorios individuales y metaanálisis con efectos estratificados por edad del tratamiento para bajar la presión arterial, pero ningún informe con estratificación concurrente por edad y presión arterial a nivel individual.
Además, la evidencia sobre los efectos del tratamiento en personas mayores de 85 años y con presión arterial normal o levemente aumentada fue escasa.
Los estudios epidemiológicos han sugerido que el aumento de la presión arterial es un factor de riesgo importante de eventos cardiovasculares en diferentes categorías de edad y en un amplio rango de presión arterial.
Aunque estos estudios han encontrado cierta atenuación en los riesgos relativos con el aumento de la edad, los pacientes mayores aún pueden ganar tanto, si no más, que los individuos más jóvenes con el tratamiento para bajar la presión arterial porque las tasas absolutas de eventos cardiovasculares aumentan con la edad.
Sin embargo, otros estudios han informado un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y muerte en personas mayores. con presión arterial más baja en comparación con aquellos con presión arterial más alta
Algunos incluso han sugerido una disminución rápida de la presión arterial en los años anteriores a la muerte, lo que genera dudas sobre el valor del tratamiento para bajar la presión arterial en las personas ancianas.
Hasta ahora, ha faltado evidencia sólida de ensayos controlados aleatorios (ECA), en parte debido a la escasa representación de personas mayores en los ensayos clínicos.
Hasta la fecha, el ensayo Hypertension in the Very Elderly (HYVET) es el único ensayo a gran escala que ha reclutado exclusivamente a pacientes de 80 años o más.
Aunque este estudio encontró reducciones del 30% en el riesgo de accidente cerebrovascular y del 23% en el riesgo de muerte cardiovascular, sus 3845 participantes fueron seleccionados sobre la base de tener presión arterial muy alta (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más) al inicio del estudio.
Varios otros ensayos aleatorizados y sus metaanálisis también han investigado los efectos de la reducción de la presión arterial por edad.
Aunque estos estudios no encontraron evidencia de heterogeneidad de efectos por edad, los ensayos individuales no han tenido suficiente poder estadístico para investigar esta cuestión. a fondo.
Los metaanálisis anteriores también se basaron principalmente en categorías de edad amplias (p. Ej., <65 años frente a ≥65 años) y no pudieron investigar los efectos basados en grupos de edad más estrechos y por otras características importantes como la presión arterial inicial. Esta incertidumbre es evidente en las recomendaciones contradictorias de las guías clínicas para el tratamiento según la edad. El tercer ciclo de la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial (BPLTTC) tuvo acceso a datos individuales a nivel de participante de más de 350 000 pacientes asignados al azar con 22 000 pacientes de 80 años o más.
Estos datos ofrecieron una oportunidad sin precedentes para hacer un metaanálisis de datos a nivel de participante individual de ECA para investigar los efectos estratificados del tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial sobre el riesgo de eventos cardiovasculares importantes y muerte en las categorías de presión arterial sistólica y diastólica por edad al inicio del estudio.
Con estas consideraciones se realizó un metaanálisis utilizando datos individuales a nivel de participante de ensayos controlados aleatorios de drogas hipotensoras versus placebo u otras clases de medicamentos para bajar la presión arterial, o entre estrategias de tratamiento más versus menos intensivas, que tenían al menos 1000 personas-años de seguimiento en cada grupo de tratamiento.
Se excluyeron los participantes con antecedentes de insuficiencia cardíaca. Los datos se obtuvieron de la Colaboración de Ensayos de Tratamiento para Reducir la Presión Arterial.
Se agruparon los datos y clasificaron a los participantes en grupos de edad basales (<55 años, 55-64 años, 65-74 años, 75-84 años y ≥85 años) y categorías de presión arterial (en incrementos de 10 mm Hg desde <120 mm Hg a ≥170 mm Hg de presión arterial sistólica y de <70 mm Hg a ≥110 mm Hg diastólica). Se utilizó un enfoque de efectos fijos de una etapa y aplicaron modelos de riesgos proporcionales de Cox, estratificados por ensayo, para analizar los datos. El resultado primario se definió como una combinación de accidente cerebrovascular fatal o no fatal, infarto de miocardio fatal o no fatal o cardiopatía isquémica, o insuficiencia cardíaca que causa la muerte o requiere ingreso hospitalario.
Se incluyeron datos de 358 707 participantes de 51 ensayos clínicos aleatorios.
La edad de los participantes en la asignación al azar osciló entre 21 y 105 años (mediana 65 años [IQR 59-75]), con
42 960 (12 · 0%) participantes menores de 55 años,
128 437 (35 · 8%) de 55 años –64 años,
128 506 (35 · 8%) 65–74 años,
54 016 (15 · 1%) 75–84 años y
4788 (1 · 3%) 85 años o más.
Las razones de riesgo para el riesgo de eventos cardiovasculares mayores por reducción de 5 mm Hg en la presión arterial sistólica para cada grupo de edad fueron
0 – 82 (IC 95% 0,76-0,88) en individuos menores de 55 años,
0 – 91 ( 0 · 88–0 · 95) en los de 55 a 64 años,
0 · 91 (0 · 88–0 · 95) en los de 65 a 74 años,
0 · 91 (0 · 87–0 · 96) en aquellos de 75 a 84 años, y
0 · 99 (0 · 87–1 · 12) en los de 85 años o más (P interacción ajustada = 0 · 050).
Se observaron patrones similares de reducciones de riesgo proporcionales para una reducción de 3 mm Hg en la presión arterial diastólica.
Las reducciones del riesgo absoluto de eventos cardiovasculares mayores variaron según la edad y fueron mayores en los grupos de mayor edad (P interacción ajustada = 0 · 024). No se encontraron pruebas de heterogeneidad clínicamente significativa de los efectos relativos del tratamiento en las diferentes categorías de presión arterial inicial en ningún grupo de edad.
La interpretación de estos hallazgos indica que la reducción farmacológica de la presión arterial es eficaz en la vejez, sin evidencia de que las reducciones del riesgo relativo para la prevención de eventos cardiovasculares mayores varíen según los niveles de presión arterial sistólica o diastólica en la aleatorización, hasta menos de 120/70 mm Hg.
Por lo tanto, la reducción farmacológica de la presión arterial debe considerarse una opción de tratamiento importante independientemente de la edad, con la eliminación de los umbrales de presión arterial relacionados con la edad de las guías internacionales.
En conclusión, no se encontró evidencia para sustentar el enfoque común de suspender el tratamiento antihipertensivo para los adultos mayores, en particular cuando su presión arterial no está muy elevada.
Aunque los hallazgos para las personas de 85 años o más al momento de ingresar al estudio fueron menos convincentes, los patrones generales fueron consistentes y sugirieron reducciones valiosas en los resultados cardiovasculares en todos los grupos de edad.
Aunque la toma de decisiones clínicas para el inicio y la continuación de la reducción farmacológica de la presión arterial continuará basándose en compensaciones entre beneficio y daño para cualquier individuo, este estudio no respaldó la creencia común de que tales compensaciones justifiquen el énfasis excesivo de varias observaciones clínicas. pautas de práctica sobre la edad de un individuo o la presión arterial inicial.
Por lo tanto, la reducción farmacológica de la presión arterial debe considerarse como una opción de tratamiento importante para la prevención de eventos cardiovasculares incluso en personas de 80 años o más y las pautas deben simplificarse para eliminar cualquier umbral de presión arterial diferente según la edad.
* Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Age-stratified and blood-pressure-stratified effects of blood-pressure-lowering pharmacotherapy for the prevention of cardiovascular disease and death: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021 Sep 18;398(10305):1053-1064. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01921-8. Epub 2021 Aug 27. PMID: 34461040; PMCID: PMC8473559.
