Importancia de la función ventricular izquierda preexistente en la presencia de actividad eléctrica sin pulso
En la edición del 6 de julio de 2021 del Journal of The American Heart Association, investigadores pertenecientes a la División de Cardiología del Departamento de Medicina y del Departamentos de Ingeniería Biomédica y Radiología de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore, EEUU, y de la Universidad DIBINEM de Bolonia Italia publicaron las conclusiones de un estudio experimental que analizó la importancia de la función ventricular izquierda preexistente en la presencia de actividad eléctrica sin pulso (PEA por sus siglas en inglés) como ritmo inicial de paro cardíaco*.
Señalan los autores que hay 560 000 víctimas de paro cardíaco anualmente en los Estados Unidos, con 360 000 episodios extrahospitalarios (OHCA por sus siglas en inglés) y 200 000 paros cardíacos intrahospitalarios.
La mayoría de los paros cardíacos son atribuibles a ritmos no reversibles.
Los datos del Registro Nacional de Reanimación Cardiopulmonar, que informan sobre 51 919 paros intrahospitalarios, encontraron que solo alrededor del 24% tenía un ritmo inicial de taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV), mientras que el 37% y el 39% restante tenían actividad eléctrica sin pulso (PEA) o ausencia de actividad eléctrica como ritmo inicial, respectivamente. Se informaron tendencias similares para los paros extrahospitalarios.
PEA se define ampliamente como la condición en la que la actividad eléctrica cardíaca organizada espontánea está presente en ausencia de un flujo sanguíneo suficiente para mantener la perfusión y la actividad de los órganos, y la ausencia de un retorno espontáneo rápido de la perfusión.
La tasa de supervivencia para la TV / FV promedia el 20% , y la tasa de supervivencia para PEA / asistolia es sustancialmente más baja, con un promedio de 5%.
Por lo tanto, los algoritmos de reanimación actuales son inadecuados para las detenciones por PEA.
Aunque la mayoría de los paros cardíacos en el contexto de una cardiopatía isquémica son causados por arritmias ventriculares desfibrilables como la TV y la FV, un número sustancial de paros causados por isquemia coronaria se presentan con un ritmo inicial de PEA.
Varios estudios, incluido uno de autopsia que siguió a OHCA presenciada causada por PEA con resucitación fallida, informó significativamente más diagnósticos de infarto agudo de miocardio que de embolia pulmonar y otras causas no cardíacas.
Además, los datos de un gran estudio retrospectivo multicéntrico demostraron una alta incidencia de lesiones culpables tratadas con intervención coronaria en pacientes después de un paro cardíaco con ritmos inicialmente no chocables y sin infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en el ECG.
Del mismo modo, en otro estudio de pacientes con OHCA causada por PEA, hubo una prevalencia del 70% de enfermedad arterial coronaria obstructiva, con más de un tercio de los pacientes con lesiones angiográficas de los vasos culpables que justifican la intervención coronaria percutánea, lo que implica aún más la PEA como un ritmo inicial de oclusión coronaria aguda (ACO) en la cardiopatía isquémica.
Con estas consideraciones, los autores presumieron que el sustrato subyacente, y específicamente la función del ventrículo izquierdo (VI), era un factor importante que determinaba la PEA frente a la TV / FV como el ritmo inicial en el paro cardíaco causado por isquemia coronaria aguda.
No todos los paros cardíacos no chocables siguen siendo no chocables
Aunque la FV no puede convertirse espontáneamente en PEA, la PEA puede progresar espontáneamente a VF, lo que se asocia con una disminución sustancial de la supervivencia en comparación con la de aquellos pacientes con PEA que no degenera a FV
Características que distinguen a aquellos con PEA que progresan y no progresan a FV no están bien caracterizadas, pero una posible explicación puede estar relacionada con el preacondicionamiento isquémico (IPC).
En el IPC, el miocardio está sujeto a breves episodios de isquemia y reperfusión, lo que lleva a adaptaciones metabólicas rápidas que hacen que el corazón sea menos vulnerable a las consecuencias de una lesión isquémica prolongada posterior, incluidas el desarrollo de arritmias ventriculares.
Aunque se sabe que el IPC disminuye la probabilidad de TV / FV en la oclusión coronaria aguda (ACO), no se sabe si disminuye la probabilidad o retrasa su inicio subsecuente en PEA.
Se planteó la hipótesis de que la función cardíaca previa al paro era un factor significativo que determinaba si un ritmo inicial de paro cardíaco inducido por isquemia era FV o PEA, y que los cerdos serían un buen modelo para probarla.
Además, se planteó como otra hipótesis, que el preacondicionamiento podría aplicarse en un modelo porcino de ACO, y que en animales con disfunción grave del VI, el preacondicionamiento isquémico disminuiría la incidencia de FV y / o prolongaría el tiempo antes de que la PEA degenerare en FV.
De esta forma, los investigadores estudiaron el ritmo de paro cardíaco inicial inducido por oclusión aguda de la coronaria descendente anterior izquierda en cerdos sin y con disfunción ventricular izquierda severa preexistente inducida por infartos previos en territorios coronarios no dependientes de la descendente anterior.
La oclusión con balón dio como resultado fibrilación ventricular en 18 de 34 animales sin tratamiento previo, que se produjo 23,5 ± 9,0 minutos después de la oclusión, y PEA en 1 animal.
Sin embargo, los 18 animales con disfunción ventricular izquierda severa antes del paro (fracción de eyección 15 ± 5%) desarrollaron PEA 1,7 ± 1,1 minutos después de la oclusión.
Como conclusiones y direcciones futuras los autores plantean que el modelo de isquemia porcina recapitula muchos aspectos de la FV inducida por isquemia y la PEA inducida por isquemia.
La isquemia coronaria aguda en el contexto de una disfunción grave del VI produce PEA causada por una falla aguda de la bomba, que ocurre casi inmediatamente después de la oclusión coronaria.
Después del inicio de la isquemia coronaria, la PEA se produjo significativamente antes que la FV (<2 minutos frente a 20 minutos). En animales con función normal del VI y aquellos con disfunción grave del VI, la IPC ejerció un efecto antiarrítmico al prevenir o retrasar la aparición de la FV.
En general, estos hallazgos apoyan la idea de que los pacientes con disfunción del VI basal y sospecha de enfermedad coronaria que desarrollan PEA deben ser evaluados para ACO.
Además, dada la gravedad de la disfunción del VI, estos pacientes pueden beneficiarse de una estrategia de reanimación agresiva que incorpore revascularización rápida y soporte circulatorio mecánico.
* Ambinder DI, Patil KD, Kadioglu H, Wetstein PS, Tunin RS, Fink SJ, Tao S, Agnetti G, Halperin HR. Pulseless Electrical Activity as the Initial Cardiac Arrest Rhythm: Importance of Preexisting Left Ventricular Function. J Am Heart Assoc. 2021 Jul 6;10(13):e018671. doi: 10.1161/JAHA.119.018671. Epub 2021 Jun 14. PMID: 34121419; PMCID: PMC8403333.
