Rol de la cardioversión en la fibrilación auricular de reciente comienzo
El registro GARFIELD-AF fue un estudio observacional mundial sobre la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular no valvular recién diagnosticada, coordinado bajo los auspicios del Thrombosis Research Institute (TRI) entre 2009 y 2019.
El numeroso grupo de Investigadores que llevó adelante este registro realizaron un estudio observacional con datos del registro recopilados de forma prospectiva sobre los resultados de la cardioversión en estos pacientes y publicaron los resultados en la edición del 27 de octubre de 2021 del BMJ*. La NOTICIA DEL DÍA de hoy recogerá estos resultados*.
Manifiestan los autores en la introducción que después de que se hubiera indicado el tratamiento anticoagulante para la prevención del accidente cerebrovascular a los pacientes apropiados (aquellos con mayor riesgo de presentarlo), se tuvieron en cuenta los dos enfoques de tratamiento principales para la arritmia:
Un enfoque consistió en intentar restaurar el ritmo sinusal, lo que puede lograrse mediante cardioversión con corriente continua o farmacológica. El control del ritmo puede potencialmente aliviar los síntomas y prevenir la progresión de la fibrilación auricular y la remodelación de la aurícula izquierda.
La otra opción de tratamiento fue permitir que la fibrilación auricular continúe pero controlando la frecuencia ventricular (control de frecuencia).
Varios ensayos aleatorizados demostraron que esta estrategia de tratamiento no era inferior al control del ritmo cuando fueron considerados criterios de valoración como las tasas de accidente cerebrovascular y la mortalidad.
Las guías en Europa y América apoyan ambas estrategias, pero enfatizaron la necesidad de un mejor conocimiento sobre su respectiva eficacia y seguridad.
Sin embargo, el ensayo de Tratamiento temprano de la fibrilación auricular para la prevención de accidentes cerebrovasculares (EAST-AFNET 4), recientemente reportado, mostró que el control temprano del ritmo era superior al tratamiento ordenado por las guías, que consistía en gran parte en el control de la frecuencia hasta o a menos que los síntomas se volvieran refractarios.
El Registro Global de Anticoagulantes en el FIELD-AF (GARFIELD-AF) fue un estudio prospectivo mundial de pacientes adultos con fibrilación auricular no valvular recién diagnosticada.
El registro incluyó información sobre las características basales de los pacientes, la tasa de intervenciones como cardioversiones y resultados clínicos.
Solo se incluyeron los pacientes con inicio de fibrilación auricular por primera vez dentro de las seis semanas, por lo que una alta proporción podría ser elegible para una estrategia de control temprano del ritmo.
Estos datos evaluaron el uso de la cardioversión en la práctica clínica diaria y podrían proporcionar información importante para los médicos que tratan a pacientes con fibrilación auricular no valvular de aparición reciente.
En el presente estudio, el objetivo de los autores fue investigar las características de los pacientes que recibieron tratamiento de cardioversión al inicio del estudio frente a los que no lo recibieron, y evaluar los tipos de cardioversión realizados.
También se describieron las asociaciones entre la cardioversión y los resultados clínicos en un gran conjunto de datos de pacientes que presentan fibrilación auricular no valvular de inicio reciente.
A tales efectos se realizó un diseño de estudio observacional utilizando datos de registro recolectados prospectivamente (Global Anticoagulant Registry in the FIELD-AF — GARFIELD-AF) para lo cuál se configuraron 1317 sitios participantes en 35 países.
52 057 pacientes de 18 años o más con fibrilación auricular recién diagnosticada (hasta seis semanas de duración) y al menos un investigador determinando el factor de riesgo de accidente cerebrovascular.
Se hicieron comparaciones entre los pacientes que recibieron cardioversión y los que no al inicio del estudio, y entre los pacientes que recibieron cardioversión de corriente directa y los que tuvieron cardioversión farmacológica.
Se utilizó la ponderación de la propensión a la superposición con los modelos de riesgos proporcionales de Cox para evaluar el efecto de la cardioversión en los criterios de valoración clínicos (mortalidad por todas las causas, accidente cerebrovascular no hemorrágico o embolia sistémica y hemorragia mayor), ajustando el riesgo basal y la selección de pacientes.
Se incluyeron 44 201 pacientes en el análisis comparando cardioversión y no cardioversión, y de estos, 6.595 (14,9%) se sometieron a cardioversión al inicio del estudio.
El índice de riesgo ponderado por puntuación de propensión para la mortalidad por todas las causas en el grupo de cardioversión fue de 0,74 (intervalo de confianza del 95%: 0,63 a 0,86) desde el inicio hasta un año de seguimiento y 0,77 (0,64 a 0,93) desde un año hasta dos años de seguimiento.
De los 6595 pacientes que se sometieron a cardioversión al inicio del estudio, 299 tuvieron una cardioversión de seguimiento más de 48 días después de la inscripción.
Se evaluaron 7175 pacientes en el análisis comparativo del tipo de cardioversión: 2427 (33,8%) recibieron cardioversión farmacológica y 4748 (66,2%) tuvieron cardioversión de corriente continua.
Durante un año de seguimiento, las tasas de eventos (por 100 pacientes-año) para la mortalidad por todas las causas en los pacientes que recibieron corriente continua y cardioversión farmacológica fueron 1,36 (1,13 a 1,64) y 1,70 (1,35 a 2,14), respectivamente.
Como conclusiones, en este gran conjunto de datos de pacientes con fibrilación auricular no valvular de inicio reciente, una pequeña proporción fue tratada con cardioversión.
La cardioversión con corriente continua se realizó con el doble de frecuencia que la cardioversión farmacológica.
No se observaron diferencias importantes en los eventos de resultado para estas dos modalidades de cardioversión.
Para el grupo de cardioversión general, después de ajustar por factores de confusión, se encontró un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con aquellos que no recibieron este tratamiento al inicio del estudio.
* Pope MK, Hall TS, Schirripa V, Radic P, Virdone S, Pieper KS, Le Heuzey JY, Jansky P, Fitzmaurice DA, Cappato R, Atar D, Camm AJ, Kakkar AK; GARFIELD-AF investigators. Cardioversion in patients with newly diagnosed non-valvular atrial fibrillation: observational study using prospectively collected registry data. BMJ. 2021 Oct 27;375:e066450. doi: 10.1136/bmj-2021-066450. PMID: 34706884; PMCID: PMC8548918.
