Valor del dímero D en el departamento de emergencias
Médicos pertenecientes al Departamento de Emergencias de la Unidad de Alta Dependencia del Departamento de Medicina Clínica y Experimental del Hospital Universitario Careggi de Florencia, Italia, publicaron en la edición del 11 de noviembre de 2021 del Open Access Emergency Medicine una revisión que abordó el tema de los conocimientos actuales sobre el valor de las pruebas de dímero D en el departamento de emergencias*.
Señalan los autores que el Dímero D es el nombre que se le da a una de las familias de fragmentos de fibrina, que se forman y circulan en el torrente sanguíneo durante varios días después de un evento trombótico o en presencia de una activación anormal del proceso de coagulación.
La prueba se introdujo en la práctica clínica en la década de 1970 y se empleó para verificar la presencia de coagulación intravascular diseminada (CID).
La capacidad de diagnóstico limitada se debió a la baja especificidad de la prueba, ya que detectó productos de degradación de fibrina y fibrinógeno.
La espectacular mejora del test, que en realidad reconoce específicamente un epítopo en monómeros de fibrina reticulados, aumentó las posibles aplicaciones como herramienta de diagnóstico.
En el ámbito clínico de la Medicina de Urgencias, el dímero D es una prueba fundamental en la evaluación diagnóstica de varias enfermedades, como el tromboembolismo venoso (TEV) o los síndromes aórticos, para los cuales el riesgo de diagnóstico erróneo y la posibilidad de sobreprueba es alto.
Además de su papel diagnóstico, está surgiendo un valor pronóstico en el síndrome séptico y, más específicamente, en pacientes con formas graves de infección por SARS COVID-19.
Se realizó una revisión de la literatura a través del portal PubMed después de 2016, utilizando («D-dimer» Y «Emergency Department») como palabras clave para identificar todos los estudios que evaluaron el papel diagnóstico y pronóstico del dímero D en el Departamento de Emergencias.
Las listas de referencias de todos los manuscritos recuperados relevantes se revisaron más a fondo para identificar estudios adicionales.
En esta revisión narrativa, se presentó el papel de la prueba del dímero D en la evaluación diagnóstica del tromboembolismo venoso y los síndromes aórticos, con especial atención a la selección de pacientes en los que la prueba puede aportar información útil.
En la segunda parte, se informaron los datos disponibles sobre su papel en la evaluación pronóstica temprana de pacientes sépticos y afectados por COVID-19.
Los síntomas inespecíficos informados por los pacientes, como dolor torácico, disnea o síncope, revelan una amplia gama de diagnósticos diferenciales, que van desde afecciones leves hasta otras que ponen en peligro la vida.
Por tanto, se asumió la perspectiva del Médico de Urgencias y, en esta revisión narrativa, se informó una breve presentación de la epidemiología de estos síntomas y las características de los pacientes, en los que se podrían sospechar las patologías mencionadas.
También se informó en qué pacientes el dímero D proporciona información útil. De hecho, cuando la probabilidad de la enfermedad es alta, el nivel de dímero D es inútil.
Por el contrario, dada la baja especificidad de la prueba, cuando la probabilidad de la enfermedad es muy baja, un valor falso positivo del dímero D solo aumenta el riesgo de sobreprueba.
Los pacientes con probabilidad de baja a moderada realmente se benefician de la prueba del dímero D, para evitar la ejecución de pruebas de imagen costosas y potencialmente peligrosas.
En la segunda parte de la revisión, los autores se centraron en el valor pronóstico de la prueba en pacientes sépticos. La estratificación pronóstica temprana de los pacientes sépticos sigue siendo un desafío para el médico de urgencias, en ausencia de un biomarcador o puntuación definidos en los que confiar.
Por tanto, son necesarios varios parámetros para la identificación precoz de los pacientes con riesgo de pronóstico adverso y el dímero D puede jugar un papel en esta exigente tarea.
Los pacientes con SARS COVID-19 representan una realidad emergente, donde el papel del dímero D para la estratificación del pronóstico podría ser relevante.
De hecho, en pacientes con formas graves de esta enfermedad, el dímero D alcanza valores muy altos, que parecen ser paralelos al curso de la insuficiencia respiratoria. Queda por determinar si la prueba puede aportar información útil para el tratamiento de estos pacientes.
Como conclusiones, los autores manifiestan que el dímero D representa una prueba útil y barata, fácilmente disponible en la mayoría de los servicios de urgencias, que puede agregar información de diagnóstico y pronóstico relevante en el estudio de una proporción relevante de pacientes que visitan el servicio de urgencias.
Saber qué pacientes se beneficiarán de una determinación del nivel de dímero D y seleccionarlos adecuadamente puede ayudar al médico de urgencias a evitar pruebas de imagen innecesarias, sin aumentar el riesgo de diagnósticos erróneos.
El empleo del dímero D como pronosticador debe confirmarse en grandes estudios prospectivos, así como su papel en la orientación del tratamiento.
* Innocenti F, Lazzari C, Ricci F, Paolucci E, Agishev I, Pini R. D-Dimer Tests in the Emergency Department: Current Insights. Open Access Emerg Med. 2021 Nov 11;13:465-479. doi: 10.2147/OAEM.S238696. PMID: 34795538; PMCID: PMC8593515.
