Anticoagulación en COVID 19
Un grupo de autores de Pakistán, Arabia Saudí, Suecia, y Emiratos Árabes publicó en la edición del 13 de noviembre de 2021 de Antibiotics de Basilea, Suiza, los resultados de un estudio retrospectivo de casos y controles que analizó los efectos beneficiosos de los anticoagulantes sobre la evolución y los resultados clínicos de los pacientes con COVID-19*.
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2) síndrome respiratorio agudo severo, se ha convertido en una importante carga de salud pública en todo el mundo.
Ha provocado un aumento alarmante de la mortalidad en todo el mundo. Al 1º de noviembre de 2021, se habían notificado más de 247 millones de casos confirmados en todo el mundo, incluidas 5,02 millones de muertes.
Actualmente, Pakistán hasta el momento ha tenido 1,27 millones de casos confirmados de COVID-19, con 28.466 muertes .
Una nueva investigación en este campo demuestra que la enfermedad grave por coronavirus puede complicarse aún más por un estado protrombótico, lo que resulta en un aumento del riesgo de tromboembolismo venoso de hasta un 30% entre los pacientes en cuidados intensivos.
El SARS-CoV-2 induce una reacción inflamatoria de una tormenta de citocinas, que activa la cascada de coagulación, produciendo niveles elevados de productos de degradación de trombina y fibrina.
Esto da como resultado una coagulación intravascular diseminada con tendencia trombótica. El depósito de fibrina junto con un endotelio pulmonar lesionado predispone al paciente a la trombosis microvascular, lo que contribuye a la hipoxemia y causa el síndrome de dificultad respiratoria aguda, que da lugar a una ventilación mecánica prolongada, un pronóstico reservado y la muerte.
Los parámetros de laboratorio, que incluyen dímeros D, tiempo de protrombina, recuento de plaquetas y biomarcadores inflamatorios (incluida la interleucina 6, proteína C reactiva, VSG, procalcitoninina y ferritina), no solo sirven como marcadores de la gravedad de la enfermedad, sino que también pueden orientar la toma de decisiones. para el ingreso temprano a la unidad de cuidados intensivos (UCI), indicar terapia de intubación y ventilador, así como la necesidad de anticoagulación, además de ayudar a determinar la evolución y los resultados de los pacientes con COVID-19.
Estudios recientes han indicado que la terapia anticoagulante puede mejorar la supervivencia en estos pacientes con niveles elevados de dímero D y sospecha de hipercoagulabilidad.
La Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia y la Sociedad Estadounidense de Hematología recomiendan que todos los pacientes con COVID-19 en estado crítico sean tratados con dosis profilácticas de anticoagulantes para prevenir la tromboembolia de la microcirculación.
El Colegio Americano de Cardiología también ha propuesto un tratamiento anticoagulante en estos pacientes.
Sin embargo, se necesitan más estudios para evaluar el efecto beneficioso del uso de anticoagulantes en pacientes críticos con COVID-19, así como el tipo de anticoagulante y el método de administración en diferentes poblaciones de todo el mundo.
La heparina no fraccionada (UFH por sus siglas en inglés) o la heparina de bajo peso molecular (LMWH por sus siglas en inglés) se utilizan en el tratamiento de pacientes con COVID-19 grave. Además de tener efectos anticoagulantes, estos agentes tienen efectos antiinflamatorios y citoprotectores.
También se están utilizando anticoagulantes orales directos para tratar la hipercoagulabilidad de COVID-19, pero la evolución no se ha visto afectada.
Aunque tanto la HNF como la HBPM se pueden utilizar en estos entornos, debido a la necesidad injustificada de monitorizar el tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) y al menor potencial de inducir hemorragia y trombocitopenia en comparación con la HNF, la HBPM puede ser la preferida.
El objetivo de este estudio fue analizar los efectos de los anticoagulantes parenterales (heparina no fraccionada y enoxaparina) en dosis terapéuticas o profilácticas, así como de los anticoagulantes orales (rivaroxaban) en pacientes con coagulopatía asociada a COVID-19 moderada a grave, ingresados en la HDU (high-dependency unit) del hospital en Rawalpindi, Pakistán.
Se llevó a cabo un estudio retrospectivo de casos y controles basado en la propensión para examinar a los pacientes con COVID-19 ingresados en la HDU.
Los grupos de pacientes que recibieron y no recibieron anticoagulantes se etiquetaron como «anticoagulantes» y «no anticoagulantes», respectivamente.
El emparejamiento de casos y controles (1: 1) se realizó mediante puntajes de propensión (calculados mediante un modelo de regresión). Se utilizaron análisis de Kaplan-Meier y de rango logarítmico para estudiar la probabilidad de supervivencia.
Los predictores únicos de los resultados se determinaron mediante análisis de regresión de Cox.
El grupo de anticoagulantes tuvo dímeros D elevados, edad avanzada, más comorbilidades y una mayor frecuencia de enfermedad grave en comparación con el grupo de no anticoagulantes (p <0.05). Por lo tanto, se seleccionaron 47 casos y 47 controles emparejados en función de sus puntajes de propensión.
El criterio de valoración principal fue el resultado (sobrevivió versus murió).
La mortalidad en HDU a los 30 días fue del 25,5% para los casos y del 61,7% para los controles (p = 0,0004).
La mediana de tiempo desde el ingreso hasta la muerte fue de 16 días para el grupo de casos y de 7 días para el grupo de control (p <0,0001). La mortalidad a los 30 días fue del 19,1% para el grupo de enoxaparina y del 16,4% para el grupo de heparina (p> 0,05).
Se encontró que la enoxaparina (dosis terapéuticas y profilácticas) y la heparina (dosis profiláctica) eran factores independientes que afectaban los resultados de estos pacientes (p <0,001). En conclusión, el estudio demostró que los anticoagulantes tienen un impacto significativo en la tasa de mortalidad de los pacientes con COVID-19 de grave a moderado y son imprescindibles para el manejo de estos pacientes debido a la alta frecuencia de tromboembolismo micro, venoso y arterial.
Dependiendo de los dímeros D y del riesgo de embolia pulmonar, ambas formulaciones de anticoagulantes, enoxaparina (dosis terapéutica y profiláctica) y heparina (dosis profiláctica), se asociaron con una mejora de la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, no se ha observado que las tasas de supervivencia de los pacientes mejoren con los anticoagulantes orales.
* Jamil Z, Khan AA, Khalid S, Asghar M, Muhammad K, Waheed Y. Beneficial Effects of Anticoagulants on the Clinical Outcomes of COVID-19 Patients. Antibiotics (Basel). 2021 Nov 13;10(11):1394. doi: 10.3390/antibiotics10111394. PMID: 34827332; PMCID: PMC8615249.
