Evaluación previa al implante de un CDI de la entrega de terapias adecuadas

Autores españoles de Barcelona y Madrid, publicaron en la edición de agosto de 2021 de Heart Rhythm los resultados de un estudio de investigación en el que analizaron la presencia y el rol del hallazgo de canales de cicatrización en estudios de resonancia magnética cardíaca para predecir la entrega de terapias adecuadas del CDI en pacientes de prevención primaria*.

En las últimas décadas, la mortalidad cardiovascular ha disminuido en los países desarrollados debido a la adopción de medidas preventivas para reducir la carga de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardíaca.

Sin embargo, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en estos países y el 25% de ellas están relacionadas con la muerte súbita cardíaca (MSC).

Actualmente, las guías de práctica clínica para recomendar un desfibrilador automático implantable (DAI o CDI) para la prevención primaria de la MSC se basan únicamente en la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología y el Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón recomiendan la implantación de un DAI para la prevención primaria de la MS en pacientes con insuficiencia cardíaca y FEVI reducida sobre la base del Ensayo de implantación de desfibrilador automático multicéntrico II (MADIT II) y el Ensayo de muerte súbita cardíaca en insuficiencia cardíaca.

Aunque la FEVI puede identificar un subgrupo de pacientes con riesgo de MSC, la terapia adecuada del DAI está documentada en solo un tercio de los pacientes, por lo que su uso como único criterio para implantar un DAI implica un sobretratamiento de un elevado número de pacientes.

Por tanto, se necesitan herramientas para mejorar la predicción del riesgo arrítmico.

Actualmente, es bien sabido que la presencia de tejido cicatricial es un sustrato para las arritmias reentrantes malignas y varios estudios han demostrado que el tamaño del infarto evaluado por resonancia magnética cardíaca con realce tardío con gadolinio (LGE-CMR por sus siglas en inglés) es un predictor independiente de eventos arrítmicos.

El objetivo de este estudio fue entones analizar el papel de la imagen para predecir qué pacientes con FEVI disminuida tienen riesgo de desarrollar arritmias potencialmente mortales y, por lo tanto, se beneficiarían de la implantación de un DAI.

De 2006 a 2017, se incluyeron a 200 pacientes con LGE-CMR realizada antes del implante de DAI para prevención primaria. La cicatriz, la zona del borde (BZ), el núcleo y los canales conductores (CC) se midieron automáticamente mediante un software dedicado.

Un canal conductor (CC) en la reconstrucción con realce tardío se definió como un corredor de la zona del borde entre 2 áreas del núcleo o entre un área del núcleo y un anillo valvular.

La edad media de la población fue de 60,9 ± 10,9 años; El 81,5% (163) fueron hombres; El 52% (104) tenía miocardiopatía isquémica. La fracción de eyección media del ventrículo izquierdo fue de 29% ± 10,1%.

Durante una mediana de seguimiento de 4,6 ± 2 años, 43 pacientes (21,5%) alcanzaron el criterio de valoración principal (terapia adecuada). De los 43 pacientes que alcanzaron el objetivo primario, 23 pacientes (53,5%) presentaron arritmias ventriculares (AV) detectadas en la zona de TV, 8 pacientes (18,6%) en la zona de FV y 12 pacientes (27,9%) presentaron AV en ambas zonas.

Solo se administraron descargas en la zona de FV a 8 pacientes (18,6%), 16 pacientes (37,2%) recibieron solo estimulación antitaquicardia en la zona de TV y 19 pacientes (44,2%) recibieron una terapia combinada de estimulación antitaquicardia más descargas del dispositivo.

Masa de la cicatriz (36,2 ± 19 g frente a 21,7 ± 10 g; p <0,001), masa de la zona del borde (26,4 ± 12,5 g frente a 16,0 ± 9,5 g; p <0,001), masa del núcleo (9,9 ± 8,6 g frente a 5,5 ± 5,7 g; p <0,001) y la masa CC (3,0 ± 2,6 g frente a 1,6 ± 2,3 g; p <0,001) se asociaron con las terapias adecuadas. La masa cicatricial> 10 g (25,31% frente a 5,26%; índice de riesgo 4,74; p = 0,034) y la presencia de CC (34,75% frente al 8,93%; índice de riesgo 4,07; p = 0,003) también se asociaron fuertemente con el objetivo primario.

Sin embargo, los pacientes sin canales y con una masa cicatricial <10 g tuvieron una tasa muy baja de terapias adecuadas (2,8%).

Ni la FEVI y los diámetros ventriculares evaluados por ecocardiografía ni la presencia de comorbilidades como hipertensión y diabetes se asociaron con las terapias adecuadas.

Como conclusión los autores señalan que la masa de la cicatriz, la masa de BZ y la masa de CC son predictores de la terapia apropiada en pacientes elegibles para recibir un CDI para la prevención primaria.

Un algoritmo combinado con masa cicatricial (con 10 g como punto de corte) y la presencia o ausencia de CC podría mejorar la estratificación del riesgo de MSC con un valor predictivo negativo muy alto.

La evaluación de la cicatriz y su caracterización son probablemente superiores a la FEVI para la estratificación del riesgo de la MS, pero para respaldar esta recomendación, se necesita más investigación.

* Sánchez-Somonte P, Quinto L, Garre P, Zaraket F, Alarcón F, Borràs R, Caixal G, Vázquez S, Prat S, Ortiz-Perez JT, Perea RJ, Guasch E, Tolosana JM, Berruezo A, Arbelo E, Sitges M, Mont L, Roca-Luque I. Scar channels in cardiac magnetic resonance to predict appropriate therapies in primary prevention. Heart Rhythm. 2021 Aug;18(8):1336-1343. doi: 10.1016/j.hrthm.2021.04.017. Epub 2021 Apr 21. PMID: 33892202.