Prevención y tratamiento de la hiperpotasemia
Autores canadienses publicaron en la edición de 6 de diciembre de 2021 en el Canadian Medical Association Journal (CMAJ) un artículo de revisión que abordó el tema de la prevención y tratamiento de la hiperpotasemia en pacientes tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona; la NOTICIA DEL DÍA se ocupará hoy de comentarlo*.
La hiperpotasemia, definida como un nivel de potasio sérico de 5,0 mmol / L o superior, puede provocar alteraciones electrofisiológicas graves, incluidas arritmias cardíacas, que aumentan la morbilidad y el riesgo de muerte.
Es común en pacientes con enfermedades que alteran la excreción de potasio por los riñones, como la enfermedad renal crónica (ERC), insuficiencia cardíaca, hipertensión no controlada, diabetes o combinaciones de estas afecciones.
Estos pacientes suelen ser tratados con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS) para ayudar a reducir su riesgo de progresión de la ERC y eventos cardiovasculares.
Sin embargo, estos medicamentos pueden desencadenar o exacerbar la hiperpotasemia.
Algunas pautas ahora recomiendan iniciar y aumentar la dosis de estos medicamentos a la dosis más alta aprobada que el paciente puede tolerar para optimizar los resultados clínicos.
Por lo tanto, la anticipación y el manejo oportuno de la hiperpotasemia es crucial para los pacientes a los que se prescriben estos medicamentos.
Un enfoque recomendable para el tratamiento de los pacientes con hiperpotasemia, debe emprenderse de forma ambulatoria si los recursos lo permiten.
Más allá del tratamiento de emergencia, los expertos sugieren enfoques preventivos, como alentar a los pacientes a comer una dieta baja en potasio y dejar de usar suplementos que lo contengan.
Otros enfoques incluyen el tratamiento de la hipertensión asociada con insuficiencia cardíaca con diuréticos de asa o tiazídicos, dosificación cuidadosa de inhibidores de RAAS y cualquier otro medicamento que pueda elevar el potasio para equilibrar los posibles beneficios y riesgos, corregir la acidosis concurrente y usar quelantes de potasio.
Aunque las guías recomiendan que los pacientes con riesgo de hiperpotasemia, en particular aquellos con ERC avanzada, disminuyan la cantidad de potasio en su dieta, pocos ensayos han estudiado directamente el impacto de tal restricción.
Debido al mayor riesgo de hiperpotasemia crónica en pacientes con ERC e insuficiencia cardíaca, los médicos deben considerar la posibilidad de derivar a estos pacientes a un dietista para que los oriente. El beneficio potencial de consumir una dieta baja en potasio y predominantemente a base de verduras es un área importante para futuros estudios.
Los diuréticos, especialmente los diuréticos de asa, se usan comúnmente para controlar la sobrecarga de volumen y prevenir aumentos en el potasio sérico.
La eficacia de los diuréticos para reducir el potasio sérico depende de la función renal del paciente; Las guías recomiendan esta intervención cuando se desea diuresis o un agente antihipertensivo adicional.
Sin embargo, el uso de diuréticos puede precipitar una lesión renal aguda y anomalías electrolíticas, y la respuesta hipopotasémica a los diuréticos disminuye con una TFG estimada baja.
Los diuréticos pueden no ser ideales para el mantenimiento a largo plazo de los niveles séricos de potasio, especialmente para pacientes sin otra razón de peso para su uso (es decir, sobrecarga de volumen extracelular).
Una opción es el tratamiento con bicarbonato de sodio oral, que promueve la eliminación de potasio a través del aumento de la excreción urinaria.
Se puede utilizar de forma eficaz para reducir el riesgo de hiperpotasemia en pacientes con ERC y acidosis metabólica. Sin embargo, en pacientes que desarrollan sobrecarga de volumen, es posible que sea necesario suspender su uso.
Reducir y suspender los medicamentos que inducen la hiperpotasemia, como los inhibidores de RAAS, son estrategias de uso común para prevenir episodios recurrentes.
Sin embargo, dada la evidencia de que los beneficios de los inhibidores de RAAS superan sus daños potenciales, incluida la hiperpotasemia, las guías recientes ahora recomiendan que los médicos mantengan una dosis de inhibidores de RAAS.
Se debe disminuir la dosis para reducir la probabilidad de recurrencia como último recurso después de intentar otras medidas incluido el uso de quelantes de potasio.
El poliestireno sulfonato de sodio, el ciclosilicato de sodio y circonio y el patirómero son aglutinantes de potasio aprobados para su uso en Canadá.
Durante muchos años, el poliestireno sulfonato de sodio fue el único medicamento específicamente indicado para el tratamiento de la hiperpotasemia, pero fue aprobado antes de la introducción de estándares regulatorios modernos, y la evidencia de ensayos aleatorizados para apoyar su uso es escasa.
Un pequeño estudio de un solo centro de 33 pacientes ambulatorios con ERC e hiperpotasemia leve (5,0 a 5,9 mmol / L) encontró que el poliestireno sulfonato de sodio fue superior al placebo en la reducción de los niveles séricos de potasio a la semana (diferencia media entre los grupos de -1,04 mmol / L). / L, IC del 95%, −1,37 a −0,71 mmol / L) .
Sin embargo, los efectos del fármaco con formulaciones que contienen sorbitol no son predecibles y se ha asociado con riesgo de necrosis intestinal aguda, hipernatremia, diarrea y toxicidad gastrointestinal, particularmente en pacientes de edad avanzada.
Un estudio de cohorte retrospectivo de casos y control encontró que, durante 30 días, el uso de poliestireno sulfonato de sodio se asoció con casi el doble de incidencia de eventos adversos gastrointestinales que el no uso (37 eventos [0.2%] versus 18 eventos [0.1 %], HR 1,94, IC 95% 1,10-3,41) .
Además, se ha informado alcalosis sistémica después de su administración en combinación con antiácidos donadores de cationes no absorbibles y laxantes como hidróxido de magnesio y carbonato de aluminio.
Los laxantes que contienen magnesio no deben usarse con poliestireno sulfonato de sodio.
Por lo tanto, los médicos deben ser conscientes de la posibilidad de eventos adversos graves cuando se maneja la hiperpotasemia con poliestireno sulfonato de sodio. En su lugar, se deben considerar los quelantes de potasio más nuevos, si están disponibles.
El ciclosilicato de sodio y circonio y el patirómero son quelantes de potasio más nuevos, generalmente más seguros, más predecibles y mejor tolerados por el paciente.
El ciclosilicato de sodio y circonio es un intercambiador de cationes inorgánicos insoluble administrado por vía oral que captura selectivamente iones de potasio a cambio de iones de hidrógeno y sodio en la luz gastrointestinal, aumentando así la excreción fecal de potasio y reduciendo el potasio sérico.
Su eficacia y seguridad se han demostrado en ensayos clínicos de fase 2 y 3 tanto en pacientes que reciben diálisis como en aquellos que no lo están.
Los eventos adversos notificados son generalmente de gravedad leve a moderada y son manejables sin interrumpir el tratamiento.
Se ha informado edema, posiblemente una consecuencia del fármaco que contiene sodio, y los pacientes deben ser monitorizados por sobrecarga de líquidos.
En los ensayos clínicos, el 4,1% de los pacientes tratados con ciclosilicato de sodio y circonio también desarrollaron hipopotasemia con un valor de potasio sérico menor de 3,5 mmol / L, que se resolvió ajustando la dosis o suspendiendo el fármaco.
La sobrecarga de volumen no se identificó como un resultado adverso en los ensayos de patirómero. Este fármaco contiene calcio como ion de intercambio gastrointestinal y actúa en el colon, lo que significa que su inicio de acción es relativamente prolongado.
La utilidad del patirómero en el tratamiento de la hiperpotasemia se ha demostrado en ensayos de fase 2 y 3 de pacientes con hiperpotasemia, incluidos aquellos con ERC e insuficiencia cardíaca con inhibidores de RAAS.
No se han asociado efectos adversos graves con patirómero, aunque los efectos adversos notificados incluyen estreñimiento no grave, diarrea, náuseas o vómitos, malestar abdominal, flatulencia y alteraciones electrolíticas (p. Ej., hipopotasemia e hipomagnesemia).
Un creciente cuerpo de evidencia respalda el uso de los quelantes de potasio más nuevos para facilitar la continuación y optimización de los inhibidores de RAAS en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca y ERC.
En un ensayo de fase 2, doble ciego, controlado con placebo de los pacientes con insuficiencia cardíaca (PEARL-HF), los pacientes aleatorizados a patirómero mostraron una incidencia significativamente menor de hiperpotasemia (7,3% frente a 24,5% con placebo), lo que permitió un mayor uso de espironolactona a 50 mg / d (91% frente a 74%)
De manera similar, en el ensayo AMBER de pacientes con hipertensión resistente y ERC, más pacientes en el grupo de tratamiento pudieron continuar con espironolactona con menor incidencia de hiperpotasemia que los que recibieron placebo.
Potencial de habilitación del inhibidor de RAAS del ciclosilicato de sodio y circonio, la mayoría de los pacientes con hiperpotasemia incluidos en el estudio ZS-005 alcanzaron niveles normales de potasio sin cambios sustanciales en su régimen de inhibidores de RAAS.
Como conclusión, se destaca que la hiperpotasemia puede tener consecuencias clínicas graves, que incluyen resultados cardiovasculares adversos y la muerte; se asocia con la terapia con inhibidores del RAAS, especialmente en pacientes con comorbilidades como ERC e insuficiencia cardíaca.
La reducción de la dosis del inhibidor de RAAS puede reducir los niveles de potasio, pero puede tener consecuencias importantes para el tratamiento óptimo de la enfermedad.
Aunque quedan dudas sobre su capacidad para mejorar los resultados, el tratamiento con nuevos quelantes de potasio puede mitigar el riesgo de hiperpotasemia recurrente al reducir de manera rápida y sostenible niveles séricos de potasio y permitir una atención más óptima de los pacientes con dosis recomendadas de inhibidores de RAAS
* Prevention and management of hyperkalemia in patients treated with renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors
Jordan Weinstein, Louis-Philippe Girard, Serge Lepage, Robert S. McKelvie, Karthik Tennankore
CMAJ Dec 2021, 193 (48) E1836-E1841; DOI: 10.1503/cmaj.210831
