Manejo de pacientes con Dispositivos de Asistencia Ventricular Izquierda durante la pandemia de COVID-19
Autores israelíes publicaron el 13 de enero de 2022 en Medicina de Kaunas una revisión sobre el manejo de pacientes con Dispositivo de Asistencia Ventricular Izquierda durante la pandemia de COVID-19*.
Plantean, introduciendo el tema que a pesar de las mejoras en las terapias farmacológicas e invasivas en la insuficiencia cardíaca, algunos pacientes aún padecen una enfermedad intratable que requiere soporte mecánico avanzado o trasplante de corazón.
El dispositivo de asistencia del ventrículo izquierdo (DAVI o LVAD, por sus siglas en inglés) se asocia con una mejor supervivencia entre los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada y se puede usar como puente para el trasplante o como terapia de destino.
Los pacientes implantados deben ser manejados por personal experto de médicos, enfermeras y coordinadores. La nueva enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) causada por el virus del síndrome respiratorio agudo severo 2 (SARS-CoV-2) está asociada con varias complicaciones cardiovasculares y puede aumentar la morbilidad y la mortalidad entre los pacientes con enfermedad cardíaca de fondo.
Algunas de las complicaciones cardiovasculares relacionadas con COVID-19 informadas son lesión miocárdica, miocarditis, arritmia, embolia pulmonar y síndrome de takotsubo.
Al igual que otros pacientes cardiovasculares, los implantes LVAD tienen un mayor riesgo de complicaciones durante la infección aguda.
Además, se deben tener en cuenta varias consideraciones al manejar esta población única, ya que las alteraciones hemodinámicas y hematológicas que se han descrito en COVID-19 pueden afectar de manera crítica los implantes de LVAD.
La infección por SARS-CoV-2 se asocia con varios cambios cardiovasculares y hematológicos que pueden provocar una caída en la velocidad del LVAD, flujo bajo y eventos de succión, y un índice de pulsatilidad más bajo.
El tratamiento de estos pacientes exige un enfoque multidisciplinario con médicos, enfermeras y coordinadores de DAVI experimentados, dado que la vigilancia estrecha del estado clínico, los parámetros del dispositivo y los resultados de laboratorio son los pilares del tratamiento.
Son necesarias varias precauciones para minimizar el riesgo de infección entre los pacientes y, mientras tanto, mantener una adecuada respuesta médica a los mismos. En el artículo, los autores israelíes resumen los efectos de la actual pandemia de COVID-19 en pacientes con LVAD.
Para los pacientes con síntomas leves de COVID-19, se recomienda aislamiento domiciliario con estrecha vigilancia, mientras que los pacientes con enfermedad moderada o grave deben ingresar en unidades de cuidados intensivos para posible apoyo hemodinámico o respiratorio.
Se necesita una estrecha vigilancia de los parámetros hemodinámicos y del dispositivo junto con pruebas de hemograma, anti-Xa, dímero D, fibrinógeno y niveles de péptido natriurético cerebral prohormona N-terminal (NT-proBNP).
La monitorización de los parámetros de flujo del dispositivo es esencial para evaluar el estado hemodinámico de los pacientes en estado crítico.
Se prefiere un ultrasonido portátil en el punto de atención (Point-of-Care Ultrasound POCUS) para evaluar la posición del tabique, la función del VD y la presencia de derrame pericárdico en lugar de una ecocardiografía completa para minimizar el contacto con pacientes infectados.
En general, se recomienda el uso de la posición prona para tratar la hipoxemia refractaria en el SDRA. Sin embargo, no hay datos suficientes sobre el uso de esta técnica en pacientes con DAVI y se han tenido en cuenta varios temores que la hacen relativamente contraindicada.
El retorno venoso se ve comprometido en la posición prona y puede empeorar aún más la función del VD. Además, la compresión del injerto de salida con la subsiguiente reducción del flujo y la compresión del sitio de transmisión también pueden ser una consecuencia de esta posición. En casos seleccionados, el uso de oxigenación membranosa extracorpórea venosa-venosa (ECMO) puede mejorar los resultados.
Por otro lado el régimen de cuarentena se ha utilizado en todo el mundo para minimizar la propagación de enfermedades. Este régimen, aunque útil en la restricción pandémica, tiene varias implicaciones psicológicas y médicas.
Los pacientes pueden estar preocupados de estar infectados o temer que su cuidador pueda estarlo. En un estudio, los pacientes con insuficiencia cardíaca informaron angustia psicológica, disminución de la actividad física, aumento de peso y reducción de la adherencia a la medicación y la dieta durante el encierro.
En un informe de caso, un paciente con LVAD como terapia de destino acudió a la sala de emergencias después de un intento de suicidio por sobredosis de drogas después de sentirse abrumado por el estrés durante el encierro.
La admisión al hospital para implantes LVAD durante la pandemia actual debe minimizarse para reducir el riesgo de contacto con pacientes infectados.
Debido a estas restricciones, la monitorización estrecha del estado clínico, el funcionamiento del dispositivo y los análisis de sangre de rutina pueden no ser óptimos.
Fueron sugeridos consejos simples y prácticos para la atención del paciente durante el brote actual, basados en redes de apoyo, videoconsulta, uso de telemedicina y telerehabilitación, habilitación de vías “limpias” en las instalaciones del hospital y entrega de paquetes preparados para los materiales requeridos .
El sistema HM3 (HeartMate3 de Abbot) tiene las propiedades para la transferencia unilateral de datos desde el hogar del paciente a un entorno médico, pero debido a problemas de ciberseguridad, las propiedades de transferencia de datos del dispositivo están desactivadas.
Estos problemas de seguridad deben resolverse. Además, se debe construir una comunicación bidireccional entre el paciente y la clínica de LVAD de manera segura para evitar viajes innecesarios y la exposición de esta población frágil y vulnerable a una institución de atención médica.
Se debe preparar y capacitar para este propósito un equipo de atención médica multidisciplinario que incluya un coordinador de LVAD, una enfermera y un médico.
Por el momento, se debe recomendar a los pacientes que registren los signos vitales, los parámetros del LVAD, el peso, los valores de INR y los signos de infección por COVID-19 (es decir, fiebre, tos, mialgia, pérdida del olfato y disnea).
El coordinador de LVAD debe registrar los parámetros del dispositivo y se alienta al paciente a enviar la imagen del sitio de salida del cable de transmisión.
La teleconsulta para pacientes con DAVI es crítica, particularmente durante esta pandemia, para reconocer los primeros síntomas de infección aguda. Se debe instruir a los pacientes para que presten atención a síntomas más específicos, como la pérdida del olfato, que pueden sugerir una infección por COVID-19 en lugar de una exacerbación de la insuficiencia cardíaca.
Se debe recomendar a todos los pacientes con implantes de DAVI que se vacunen para minimizar el riesgo de infección y permitir un seguimiento más fiable.
Para las personas no vacunadas, las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR) en serie son razonables.
En resumen, varios factores contribuyen al aumento de la mortalidad entre los pacientes con dispositivo de asistencia ventricular (LVAD) durante la pandemia actual de COVID-19.
Los efectos directos de la infección aguda pueden comprometer la función del ventrículo derecho (VD) y del dispositivo a través de múltiples cambios hemodinámicos como parte de la tormenta de citoquinas y la sepsis.
Si se desarrolla el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), el paciente puede requerir ventilación mecánica (VM) prolongada.
Además, las alteraciones en las vías de coagulación que acompañan el curso de la COVID-19 tienen varias implicaciones en los pacientes con LVAD, ya que sus resultados también dependen de un perfil de hemocompatibilidad preciso.
La privación social y la depresión entre los pacientes de edad avanzada pueden provocar pérdidas de seguimiento y un manejo inadecuado que también contribuyen a una mayor morbilidad y mortalidad
Como conclusiones los autores subrayan que la pandemia actual de COVID-19 presenta varios desafíos de diagnóstico y manejo para los pacientes con LVAD. Los médicos deben ser conscientes de las posibles complicaciones y las implicaciones hemodinámicas, mecánicas y psicológicas de esta enfermedad. Los pacientes con DAVI y sospecha de COVID-19 deben ser manejados en centros especializados con equipos calificados.
* Moady G, Ben Gal T, Atar S. Management of Patients with Left Ventricular Assist Device during the COVID-19 Pandemic. Medicina (Kaunas). 2022 Jan 13;58(1):116. doi: 10.3390/medicina58010116. PMID: 35056424; PMCID: PMC8781665.
