¿Debiera abandonarse el paradigma STEMI/NSTEMI en el diagnóstico de IAM?
Investigadores pertenecientes al Departamento de Cardiología del Hospital de Investigación y Capacitación Pendik de la Universidad de Marmara de Istanbul, Turquía, del Departamento de Medicina de Emergencia del Carolinas Medical Center, Charlotte, de Carolina del Norte, Estados Unidos y del Departamento de Medicina de Emergencia, de la Universidad de Minnesota, Estados Unidos publicaron en la edición de marzo de 2021 del Anatolian Journal of Cardiology un artículo de revisión en el cuál intentan responder la pregunta de si es hora de un nuevo cambio de paradigma en relación al infarto de miocardio*.
Señalan de inicio que examinando la historia del infarto de miocardio, la era previa a la implementación de las estrategias de reperfusión debería considerarse como la edad oscura para los cardiólogos y la cardiología de hoy.
Puede ser fácil reírse de la ingenuidad del enfoque de manejo para pacientes con oclusión coronaria aguda (ACO por sus siglas en inglés) durante esa época, y puede parecer misterioso que la comunidad médica reaccionó tan lentamente a la evidencia acumulada.
Sin embargo, los médicos del pasado no estaban menos seguros de que estaban brindando las mejores opciones de tratamiento posibles disponibles como lo están los médicos de hoy. Por lo tanto, los autores se preguntan si se es consciente de las oportunidades obvias de mejora en la gestión de ACO, y qué pasos pudieran tomarse para promulgar esas mejoras.
Como muestra la cronología histórica, ha pasado más de un siglo desde que el infarto agudo de miocardio (IAM) se relacionó con la oclusión coronaria y medio siglo desde que se culpó a la trombosis aguda como el mecanismo principal.
Desde entonces, ha sido de suma importancia distinguir a los pacientes con ACO o casi oclusión, cuyo miocardio está en riesgo inminente de infarto irreversible sin reperfusión inmediata, de aquellos pacientes con miocardio en riesgo, pero no inminente, que pueden ser estabilizados con terapia médica.
Antes de la era de la reperfusión, e incluso bien entrada esa era, el paradigma establecido de IAM utilizado para esta diferenciación era la dicotomía IAM con onda Q/sin onda Q. Como los médicos tenían poco que ofrecer a los pacientes para la apertura de arterias ocluidas de forma aguda, este paradigma en realidad se utilizó para clasificar retrospectivamente a los pacientes de acuerdo con si su ECG posterior desarrolló ondas Q, el signo ominoso de la pérdida transmural irreversible de miocardio.
Sin embargo, el término “IM con onda Q” se refería implícitamente a ACO en el que los médicos no habían podido intervenir.
A finales del último milenio, como resultado de ensayos controlados aleatorios (ECA) a gran escala que compararon fibrinolíticos con placebo, se produjo un cambio de paradigma revolucionario de IM con onda Q/IM sin onda Q a IAMCEST/sin supradesnivel STEMI (NSTEMI).
El metanálisis seminal de los Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT), que reunió datos de 58 600 pacientes que se inscribieron en los 9 ECA de trombolíticos versus placebo de al menos 1000 pacientes, mostró una impresionante reducción absoluta del 3 % en la mortalidad a corto plazo.
Este fue un avance sin igual en toda la historia de la cardiología, pero una pregunta crítica quedó oscurecida por la euforia por ese gran éxito. Aunque los pacientes con ACO eran los que más se esperaba que se beneficiaran de la reperfusión emergente, ¿cómo intentaron estos estudios identificar a los que tenían ACO de los que no?
Sorprendentemente, no lo hicieron. En estos estudios no se empleó angiografía, ni antes ni después del tratamiento. En lugar de inscribir a pacientes con ACO comprobada, los investigadores asignaron al azar a pacientes con “sospecha de IAM” a trombolíticos versus placebo.
En general, se trataba de pacientes de alto riesgo con dolor torácico agudo y hallazgos electrocardiográficos (ECG) preocupantes pero indefinidos. En general, el grupo que recibió fibrinolíticos tuvo una mortalidad significativamente menor.
En un análisis post-hoc, los autores compararon los efectos de los fibrinolíticos en todos los pacientes con los efectos en subgrupos de pacientes con depresión del ST (STD por sus siglas en inglés), elevación del ST (STE) y «normales».
Desafortunadamente, solo 4 de los ECA definieron su versión de STE, y estos 4 tenían diferentes puntos de corte y métodos de medición, generalmente no especificados. En comparación con la administración de fibrinolíticos a todos los pacientes independientemente de los hallazgos del ECG, el uso de una cantidad indefinida de STE como árbitro de la administración de fibrinolíticos produjo una mejora en el número necesario a tratar para la mortalidad a corto plazo de 56 a 43.
Por el contrario, los subgrupos de STD y ECG «normal» mostraron una tendencia no significativa a mayor mortalidad. Con estos hallazgos, el término STEMI se convirtió casi en sinónimo de ACO que requiere reperfusión aguda.
Más tarde, después de que varios investigadores ajustaran los puntos de corte de la STE comparando la variante normal de la STE con la STE en el IAM (pero, de nuevo, sin el uso de la angiografía), los «criterios STEMI» se convirtieron en un dogma central de cardiología respaldado por las guías.
Llegados a este punto, se debería plantear la pregunta fundacional antes mencionada: ¿Quizás se ignoraron errores en el enfoque y, por lo tanto, se ignoraron oportunidades de mejora en el manejo de la ACO?
Desafortunadamente, la respuesta parece ser sí.
El paradigma STEMI/NSTEMI requiere tener en cuenta algunas advertencias
En primer lugar no es sensible ni específico para la identificación de ACO ya que fue defectuoso desde el principio.
En el metanálisis de FTT, indudablemente hubo muchos pacientes con STE falsos positivos (STE debido a condiciones distintas de IAM) que recibieron trombolíticos, por lo que no obtuvieron ningún beneficio a pesar del riesgo.
Por el contrario, en los subgrupos de ECG «normal» y STD, sin duda hubo muchos pacientes con ACO (incluidos pacientes con IAM «posterior», ondas T hiperagudas, etc.) cuyo beneficio se confundió con aquellos con un ECG normal o STD que no tenían ACO.
En general, sin ningún análisis de subgrupos de ECG, el grupo que recibió fibrinolíticos tuvo una mortalidad más baja que refleja una prevalencia suficientemente alta de ACO en la población con STE en la que el beneficio de administrar fibrinolíticos supera su daño.
Como se mencionó anteriormente, los puntos de corte STE recomendados en la cuarta definición universal de IM no se originaron a partir de estos estudios; en cambio, se derivaron de estudios que compararon individuos sanos con aquellos con IAM diagnosticados por CK-MB, no por la presencia de ACO.
Por lo tanto, los criterios STEMI no se derivaron ni validaron originalmente para la selección de pacientes con ACO que se beneficiarían más de los fibrinolíticos o cualquier otro medio de intervención de reperfusión.
Debido a que «STEMI» se convirtió de manera inapropiada en el término y concepto utilizado en lugar de ACO antes de que estuviera disponible el cateterismo cardíaco ubicuo, ningún estudio ha cuestionado el beneficio de las terapias de reperfusión emergentes en ACO que no sean aquellas que manifiestan los criterios de STEMI.
En la era de la intervención coronaria percutánea, se utilizan criterios STEMI derivados de estudios de IAM diagnosticados por CK-MB, y su especificidad limitada para ACO causa una cantidad sustancial de falsas activaciones de laboratorio de cateterismo.
Lo que es más importante, la sensibilidad es pobre, faltando al menos un tercio del ACO con el resultado de que este desafortunado grupo de pacientes, etiquetados como NSTEMI, se ven privados de la terapia de reperfusión emergente, tal como lo estaban en los viejos tiempos de iAM tipo Q. / IAM sin onda Q.
Se ha demostrado que aproximadamente una quinta parte de los pacientes con ACO tenían ≥1 mm de STE, incluido el 12,7% de las oclusiones de la arteria descendente anterior izquierda.
Otros autores han encontrado que el 29% de los pacientes con ACO no cumplían los criterios de IAMCEST, siendo las oclusiones circunflejas las más olvidadas (50%).
En el ensayo PARAGON-B, el 27 % de los pacientes con NSTEMI tenían los vasos culpables completamente ocluidos en el momento de la angiografía del día siguiente.
En promedio, estos pacientes tenían un infarto de mayor tamaño, peor función ventricular izquierda, biomarcadores más altos y una mortalidad a largo plazo más alta que los pacientes con NSTEMI con arterias abiertas.
En un análisis similar del TRITON-TIMI-38, el 26,2% de los pacientes con NSTEMI tenían vasos culpables completamente ocluidos en el momento del angiograma.
En un metaanálisis de 7 estudios se demostró que de los 40.777 NSTEMI, el 25,5 % tenía ACO en la angiografía un promedio de 24 horas después de la presentación, y estos pacientes con ACO pero sin STE tenían un riesgo relativo de mortalidad 1,5 veces mayor en comparación con aquellos sin ACO.
Cabe destacar que estos números pueden subestimar la ACO en NSTEMI, ya que un gran porcentaje de las oclusiones trombóticas totales se reperfunden espontáneamente en el angiograma del día siguiente; desafortunadamente, muchos solo se autolizan después de una pérdida sustancial de miocardio.
Por el contrario, la oclusión también podría haber ocurrido más tarde que el punto de decisión del ECG, pero el reconocimiento de este sustrato patológico que conduce a ACO a corto plazo sigue siendo un tema importante.
Algunos médicos que no están familiarizados con el origen del paradigma STEMI/NSTEMI podrían creer que los pacientes con ACO pero sin STE en su ECG no obtienen ningún beneficio de la reperfusión.
En consecuencia, muchas objeciones a la necesidad de un cambio de paradigma se centran en estudios que pretenden mostrar que la angiografía temprana para pacientes con NSTEMI indiferenciado no produce mejores resultados.
Estas objeciones no tienen en cuenta que estos estudios excluyeron a los pacientes con síntomas persistentes y/o en realidad no utilizaron una intervención muy temprana. En el estudio más grande de este tipo, se excluyeron los pacientes con síntomas persistentes, y la angiografía «temprana» fue en un promedio de 16 horas; aun así, los pacientes con una puntuación GRACE >140 sí se beneficiaron de una intervención más temprana. En los estudios que no excluyeron a los pacientes con síntomas persistentes y que se sometieron a una intervención realmente temprana, los resultados fueron mejores.
Incluso si todos esos ensayos estuvieran libres de estos problemas metodológicos y, en cambio, no hubieran mostrado ningún beneficio, aún no serían aplicables a la pregunta de si el subconjunto de NSTEMI con ACO se beneficia de la reperfusión emergente porque estos ensayos no informaron la presencia o ausencia de ACO angiográfico, mucho menos los resultados en estos pacientes.
Estos hallazgos tienen 2 mensajes importantes con la misma implicación: es necesitamos remodelar nuestras mentes para comprender que ACO que necesita reperfusión claramente no es sinónimo de STEMI porque NSTEMI con ACO no reconocido tiene un mayor riesgo de mortalidad a corto y largo plazo que NSTEMI con una arteria abierta. y similar a STEMI.
Además, aunque las guías actuales recomiendan una evaluación invasiva urgente (<2 horas) “independientemente de los hallazgos de ECG o biomarcadores” en pacientes con dolor persistente, compromiso hemodinámico, insuficiencia cardíaca severa y/o arritmias para identificar pacientes con ACO pero sin STE, estos parámetros clínicos no compensaban el silencio del ECG en los estudios mencionados. Además, está claro que hay una desviación sustancial de las pautas o no habría tantas arterias ocluidas en el angiograma de 24 horas. Parece que incluso en el contexto de un ECA altamente observado, los médicos no identificaron a los pacientes con ACO entre todos los pacientes con dolor torácico indiferenciado. El paradigma STEMI/NSTEMI se enfoca solo en el segmento ST
El término “IAMCEST” es y ha sido un gran obstáculo para la mejora, plantean los autores. Su uso inspira cognitivamente a pensar que solo importa el segmento ST. Lleva a ignorar otras variables del ECG, como el complejo QRS anterior, la onda T o incluso la morfología del segmento ST en sí.
Sin embargo, la ACO se puede reconocer de manera confiable con la ayuda de muchos hallazgos de ECG distintos de los puntos de corte de STE recomendados por la cuarta definición universal de IM, como STE menor que no cumple con los criterios de STEMI, STE desproporcionado con el QRS anterior, patrones inusuales con derivaciones contiguas que muestran desviaciones de ST opuestas, y algunos patrones que no muestran STE en absoluto.
De hecho, la definición universal menciona que hay otros hallazgos ECG de ACO además de STE, lo que respalda el argumento de que el nombre de ACO-MI no debería ser STEMI, sino oclusión MI (OMI).
Además, la diferenciación de OMI de no-OMI (NOMI) y de dolor torácico no cardíaco no termina con el ECG. No sólo OMI no puede tener STE, en absoluto; pero la OMI también puede, de hecho, presentarse con un ECG normal (incluso sin ningún hallazgo sutil que no sea diagnóstico) y, a veces, solo es diagnosticable mediante biomarcadores, ecocardiografía o angiografía, incluida la angiografía por TC.
El paradigma STEMI/NSTEMI no se enfoca en la patología, sino que se enfoca en el resultado de la prueba
El paradigma STEMI/NSTEMI utiliza una característica (STE) de una prueba (el ECG) como el nombre de una patología subyacente que la prueba no diagnostica con precisión, lo que crea la «paradoja de no falso negativo». Si no hay STE «diagnóstico», entonces no hay STEMI (incluso si hay ACO) y, por lo tanto, no puede haber una prueba falsa negativa. ¡Incluso en presencia de ACO potencialmente fatal pero reversible, una prueba negativa es un verdadero negativo para la ausencia de STEMI!
Esto tiene consecuencias reales. Cuando un paciente es admitido con un NSTEMI y tiene un ACO en el angiograma del día siguiente, ese paciente aún recibe un diagnóstico de «NSTEMI» y el médico que lo admite no recibe la respuesta de «un STEMI perdido» porque, por definición, esto no fue un STEMI perdido: se siguió el estándar de atención. Sin embargo, se perdió una gran oportunidad para diagnosticar un ACO y salvar el miocardio del paciente y posiblemente prevenir la insuficiencia cardíaca e incluso la muerte.
Si todavía se utiliza un paradigma de signos sustitutos (STEMI/NSTEMI) que no refleja con precisión la patología subyacente real (ACO), con el resultado de que un gran número de pacientes bajo cuidado infartan sin poder hacer nada ante una gran cantidad de miocardio en riesgo, ¿realmente es posible jactarse? que se ha emergido de la edad oscura? Debería nombrarse la enfermedad de acuerdo con el sustrato patológico en sí (ACO-MI u OMI para abreviar).
El paradigma STEMI/NSTEMI no es la mejor opción
Recientemente, se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles de 808 pacientes con sospecha de síntomas de SCA y se compararon la precisión de los criterios STEMI con la interpretación estructurada del ECG experto, que incorpora otros hallazgos de OMI, incluidas ondas T hiperagudas, STD de OMI posterior, STE menos que los puntos de corte de los criterios STEMI, y así sucesivamente.
Ambos intérpretes tuvieron una sensibilidad significativamente mayor (86 % frente a 41 % y 80 % frente a 36 %) para la detección de OMI mediante la interpretación estructurada de expertos en lugar de los criterios STEMI, con una especificidad similar.
Los pacientes con STEMI (-) OMI tuvieron un tamaño de infarto similar medido por la troponina máxima, pero mayores retrasos en la angiografía en comparación con los pacientes con STEMI (+) OMI. Los intérpretes tuvieron 94% de acuerdo para el diagnóstico de OMI y valor kappa 0,849. Un total de 55% de los OMI se diagnosticaron correctamente una mediana de 1,5 horas antes mediante la interpretación estructurada de ECG experta que mediante los criterios STEMI.
Otro estudio comparó los paradigmas STEMI/NSTEMI con OMI/NOMI en 467 pacientes consecutivos con síndrome coronario agudo de alto riesgo. Entre los 108 pacientes con OMI, solo el 60% tenía algún ECG que cumpliera con los criterios STEMI.
Los pacientes con STEMI (-) OMI tenían niveles máximos de troponina, anomalías del movimiento de la pared y resultados clínicos similares a los de los pacientes con STEMI (+) OMI, pero tenían muchas menos probabilidades de recibir un cateterismo de urgencia (28 % frente a 76 %, p<0,001). Estos datos respaldan la idea de que los pacientes con STEMI (-) OMI probablemente representen una oportunidad perdida bajo el paradigma STEMI/NSTEMI. De manera similar, el estudio DIFOCCULT (DIFOCCULT) comparó el enfoque OMI/NOMI con el paradigma STEMI/NSTEMI. Este fue el estudio más grande diseñado específicamente para desafiar 20 años de dominio incuestionable del paradigma STEMI/NSTEMI. En este estudio, se utilizó un conjunto de hallazgos de ECG predefinidos además de los criterios STEMI, y el resultado final fue un criterio de valoración ACO compuesto. De acuerdo con las observaciones anteriores, más de una cuarta parte de los pacientes clasificados inicialmente como NSTEMI fueron reclasificados por los revisores de ECG como OMI.
Este subgrupo tuvo una mayor frecuencia de ACO, daño miocárdico y mortalidad tanto intrahospitalaria como a largo plazo en comparación con los del grupo NOMI.
El enfoque OMI/NOMI para el ECG tuvo una precisión diagnóstica superior en comparación con el enfoque STEMI/NSTEMI en la predicción tanto de ACO como de mortalidad a largo plazo.
Además, la intervención temprana en pacientes con ECG predictivos de OMI se asoció con una mortalidad a largo plazo más baja, mientras que la intervención temprana aumentó la mortalidad a largo plazo en pacientes con ECG predictivos de NOMI.
En conclusión, el cambio de paradigma STEMI/NSTEMI fue un avance importante cuando se propuso por primera vez, pero es un obstáculo importante para el avance en el diagnóstico y manejo de ACO.
En los últimos años, ha habido un progreso incremental considerable en el reconocimiento de ACO por hallazgos de ECG distintos de STE, así como por el uso de otras herramientas de diagnóstico, como ecocardiografía, angiografía por TC y angiografía convencional.
Se necesitan estudios futuros para delinear mejor cómo estas modalidades podrían incorporarse en vías de diagnóstico rápido en casos difíciles. Sin embargo, si se pierde la oportunidad de cambiar el paradigma actual antes de que se publique el próximo conjunto de pautas de IAM, la falta de implementación del conocimiento actual costará muchas vidas. Por lo tanto, los autores piden un nuevo cambio de paradigma de IAM de STEMI/NSTEMI a OMI/NOMI.
* Aslanger EK, Meyers HP, Smith SW. Time for a new paradigm shift in myocardial infarction. Anatol J Cardiol. 2021 Mar;25(3):156-162. doi: 10.5152/AnatolJCardiol.2021.89304. PMID: 33690129; PMCID: PMC8114732.
