Eficacia profiláctica de la hiperinmunoglobulina humana anticitomegalovirus (CMVIG) en la prevención de la infección por citomegalovirus post trasplante cardíaco
Un grupo de investigadores de Alemania, Italia y Austria realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis tendiente a analizar la eficacia profiláctica de la hiperinmunoglobulina humana anticitomegalovirus (CMVIG) en la prevención de la infección por citomegalovirus después de realizado un trasplante cardíaco* que publicaron en la edición del 2 de marzo de 2022 de Life, de Basilea, Suiza que será comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
El citomegalovirus (CMV) es un patógeno oportunista común de la familia Herpesviridae, con una seroprevalencia global media estimada del 83% en la población general.
Los individuos seronegativos pueden experimentar una infección primaria seguida de un largo período de latencia. Después de la infección primaria, el CMV puede reactivarse o una nueva cepa de CMV puede infectar al individuo.
Tanto la infección como la reactivación causan síntomas mínimos o nulos en la mayoría de las personas inmunocompetentes, pero pueden provocar una replicación viral descontrolada y enfermedades graves en pacientes inmunocomprometidos.
En particular, la viremia y la diseminación viral a múltiples órganos pueden provocar enfermedad por CMV en el órgano blanco, como neumonitis, hepatitis, retinitis, mononucleosis o gastroenteritis.
La infección por CMV puede ser una complicación grave en los pacientes que reciben trasplantes, incluidos los trasplantes de órganos sólidos (TOS), como el trasplante de pulmón, corazón, hígado y riñón, y el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT por las siglas en inglés de haematopoietic stem cell transplantation).
Además de los efectos directos de la infección por CMV descritos anteriormente, el CMV también se asocia con efectos inmunomoduladores indirectos en los receptores de trasplantes, como el rechazo del injerto, la aterosclerosis y las infecciones oportunistas secundarias, lo que provoca un aumento de la mortalidad en estos pacientes.
El riesgo de infección y enfermedad por CMV depende del estado serológico del receptor y del donante. En el trasplante de órganos sólidos, los receptores seronegativos que reciben órganos de donantes seropositivos (D+/R−) tienen el mayor riesgo debido a la probabilidad de infección primaria.
Los receptores seropositivos con donantes que son seropositivos o seronegativos (D+/R+ o D−/R+) tienen un riesgo moderado de enfermedad por CMV debido a la reactivación o reinfección por CMV.
Los receptores seronegativos de órganos de donantes seronegativos (D-/R-) generalmente tienen un riesgo bajo.
Las tasas de infección y enfermedad por CMV pueden variar aún más según el tipo de TOS.
Por ejemplo, en ausencia de profilaxis, las tasas de enfermedad por CMV en pacientes D+/R− variaron del 50 % al 91 % en trasplantes de pulmón y pulmón-corazón, del 29 % al 74 % en trasplantes de corazón y del 45 % al 65 % % en trasplantes de hígado y riñón y/o páncreas.
La hipogammaglobulinemia después del trasplante de órganos sólidos también confiere un mayor riesgo de infección por CMV.
Ante todo lo señalado, se recomienda iniciar estrategias para prevenir la infección o reactivación por CMV en pacientes sometidos a trasplante.
El tratamiento preventivo contra el CMV después del trasplante se puede administrar de forma profiláctica, con un tratamiento antiviral iniciado inmediatamente después del trasplante, o «preventivamente», según ensayos para detectar el virus e iniciando el tratamiento solo cuando la carga viral ha alcanzado un umbral definido en la sangre.
El uso de fármacos antivirales ha reducido considerablemente la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el CMV en los receptores de trasplantes.
Sin embargo, se asocian con una toxicidad significativa y pueden volverse ineficaces en casos de infección por CMV resistente o refractaria.
El CMV resistente a los antivirales es un problema poco común pero importante asociado con morbilidad y mortalidad acumuladas, especialmente en los receptores de TOS. Existen estrategias alternativas y complementarias de prevención del CMV.
Entre ellos, la hiperinmunoglobulina específica para CMV (CMVIG) se ha empleado para reducir el riesgo de infección por CMV y las complicaciones asociadas durante cuatro décadas, ya sea sola, principalmente en la era preantiviral, o como terapia combinada con virostáticos para la profilaxis o el tratamiento del CMV.
La CMVIG humana actúa principalmente al unirse a la superficie viral, lo que neutraliza la capacidad del virus para ingresar a las células huésped y al interactuar con las células inmunitarias para mediar en la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos y otros efectos inmunomoduladores complejos.
La selección de la terapia depende de una serie de características del paciente, incluido el grado de inmunosupresión del paciente y su estado serológico, junto con el estado serológico del donante.
La insuficiencia renal, que limita la dosis de ganciclovir/valganciclovir que se puede usar debido a la citotoxicidad, y el potencial de depresión de la médula ósea con el uso de inmunosupresores y valganciclovir, también influyen en las decisiones de tratamiento.
Varios estudios sugieren el beneficio de la CMVIG humana profiláctica en el resultado clínico de los receptores de trasplantes.
De acuerdo a lo observado, los autores realizaron metaanálisis para evaluar la eficacia de la CMVIG humana como tratamiento profiláctico en monoterapia o en combinación con antivirales, para prevenir la infección por CMV en pacientes con TOS y HSCT (haematopoietic stem cell transplantation).
Se identificaron 36 estudios elegibles, 32 en pacientes con TOS y 4 en pacientes con HSCT.
Por lo tanto, para limitar la heterogeneidad, se centró el actual metaanálisis en los 32 estudios TOS.
El primer metaanálisis evaluó la eficacia de todas las formulaciones de CMVIG humana empleadas en estudios de TOS elegibles, mientras que un segundo metaanálisis evaluó la eficacia de los dos productos CMVIG comercializados actualmente (Cytotect CP y Cytogam).
En ambos análisis, el tratamiento profiláctico con CMVIG se asoció significativamente con un menor riesgo de infección por CMV en pacientes con TOS, lo que sugiere que la profilaxis con CMVIG puede proporcionar un beneficio clínico después del trasplante de órganos sólidos.
Se realizaron búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane de estudios publicados hasta octubre de 2021.
El criterio principal de valoración fue la tasa de infección por CMV. Se identificaron treinta y dos estudios TOS (n = 1521 tratados con CMVIG y n = 1196 controles).
El tratamiento profiláctico con CMVIG a menudo se asoció con un menor riesgo de infección por CMV en los receptores de trasplantes.
La tasa promedio de infección por CMV fue del 35,8 % (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 33,4–38,2 %) en pacientes tratados profilácticamente con CMVIG y del 41,4 % (IC del 95 %: 38,6–44,2 %) en el grupo de control que no recibió CMVIG (p = 0,003).
Se observaron resultados similares en análisis limitados a publicaciones que evalúan los productos CMVIG actualmente disponibles (Cytotect CP y Cytogam; p < 0,001). En combinación con el perfil de seguridad establecido para CMVIG, estos resultados sugieren que el tratamiento profiláctico con CMVIG en pacientes que se someten a un trasplante de órganos sólidos puede ser beneficioso, particularmente en aquellos con alto riesgo de infección o enfermedad por CMV.
Como conclusiones, en la mayoría de los estudios se demostró que el uso de CMVIG en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos confiere protección adicional en la prevención de la infección por CMV en comparación con los controles.
La profilaxis con CMVIG también fue generalmente bien tolerada.
Estos resultados sugieren que los pacientes que se someten a un trasplante de pulmón, corazón, riñón o hígado podrían ser recomendados para CMVIG profiláctico.
La profilaxis con CMVIG podría ser beneficiosa, especialmente para los pacientes con alto riesgo de infección por CMV, como los pacientes con TOS D+/R−, los que están muy inmunodeprimidos y los que no pueden recibir antivirales debido a la nefrotoxicidad, la neutropenia o la resistencia inducidas por los antivirales.
* Barten MJ, Baldanti F, Staus A, Hüber CM, Glynou K, Zuckermann A. Effectiveness of Prophylactic Human Cytomegalovirus Hyperimmunoglobulin in Preventing Cytomegalovirus Infection following Transplantation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Life (Basel). 2022 Mar 2;12(3):361. doi: 10.3390/life12030361. PMID: 35330112; PMCID: PMC8955988.
