Imágenes de perfusión miocárdica después de una infección grave por COVID-19
La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará un trabajo de autores ingleses que publicaron en el Frontiers in Cardiovascular Medicine del 7 de diciembre de 2021 los resultados de un estudio que concluyó que las imágenes de perfusión miocárdica después de una infección grave por COVID-19 demuestran isquemia regional en lugar de una reducción del flujo sanguíneo global*.
Los autores manifiestan que el síndrome respiratorio agudo severo de la enfermedad por coronavirus 2019 causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), afecta de manera desproporcionada a pacientes con factores de riesgo cardiovascular.
La lesión miocárdica, particularmente observada en casos graves y hospitalizados de COVID-19 y evidenciada por el aumento de la troponina cardíaca, presagia peores resultados. Los estudios post-mortem han implicado trombosis microvascular, y la resonancia magnética cardiovascular (RMC) demostró una alta prevalencia de infarto de miocardio y cicatriz similar a la miocarditis.
Sin embargo, los mecanismos de la lesión aún se comprenden solo parcialmente, y las posibles secuelas microcirculatorias coronarias siguen estando incompletamente caracterizadas.
Se han propuesto varios mecanismos isquémicos y no isquémicos, incluido el desajuste entre la oferta y la demanda (el llamado infarto de miocardio tipo 2) y la trombosis microangiopática.
La evidencia acumulada sugiere que el endotelio vascular juega un papel fundamental en la patogenia de la COVID-19 grave como nido para la desregulación procoagulante e inflamatoria y puede ofrecer una vía unificadora a través de la cual pueden ocurrir todas estas secuelas.
Los resultados de la autopsia han demostrado que los microtrombos están asociados con la necrosis de los miocitos.
Se desconocen las implicaciones para los sobrevivientes y los posibles efectos a largo plazo sobre la microcirculación coronaria.
La resonancia magnética cardiovascular puede determinar no solo la función miocárdica, la remodelación y la carga de la cicatriz, sino también cuantificar el flujo sanguíneo miocárdico (MBF por sus siglas en inglés) de estrés, que se ha validado de forma invasiva y con el radiotrazador 13N-NH3 (amoníaco con nitrógeno-13) PET (positron emission tomography).
Un estudio piloto reciente de n = 22 pacientes recuperados de COVID-19 utilizó el flujo del seno coronario por resonancia magnética cardiovascular (CMR) para evaluar la perfusión miocárdica encontrada, con una reserva de perfusión miocárdica (MPR) significativamente menor en comparación con una cohorte inigualable de controles de salud y valores similares a una cohorte con miocardiopatía hipertrófica (HCM)
El objetivo de los autores fue evaluar más a fondo el patrón de estrés de flujo sanguíneo miocárdico en pacientes recuperados de COVID-19 y determinar el impacto de la infección virósica en pacientes graves hospitalizados en los resultados de la perfusión miocárdica global y regional.
Se realizó un estudio de casos y controles de pacientes con COVID-19, positivos para troponina previamente hospitalizados.
Los resultados se compararon con una cohorte de dolor torácico pre-COVID emparejada por propensión (referida para RMC clínica; la angiografía demostró posteriormente arterias coronarias sin obstrucciones) y 27 voluntarios sanos (HV por sus siglas en inglés).
El análisis utilizó la evaluación visual de los defectos de perfusión regionales y la segmentación basada en IA para derivar el MBF de estrés y reposo global y regional.
90 pacientes post-COVID recuperados {mediana de edad 64 [rango intercuartílico (IQR) 54–71] años, 83% hombres, 44% que requirieron la unidad de cuidados intensivos (UCI)} se sometieron a RMC con perfusión de estrés con adenosina a una mediana de 61 (IQR 29-146) días después del alta.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) media fue de 67 ± 10%; 10 pacientes (11%) presentaron FEVI alterada.
Cincuenta pacientes (56%) tenían realce tardío de gadolinio (LGE); 15 (17%) tenían patrón infarto, 31 (34%) tenían LGE no isquémico y 4 (4,4%) patrón mixto. Treinta y dos pacientes (36%) tuvieron defectos de perfusión regionales inducidos por adenosina, 26 de 32 con al menos un segmento sin infarto previo.
El MBF de estrés global en pacientes post-COVID fue similar a la edad, el sexo y las comorbilidades de los controles emparejados (2,53 ± 0,77 frente a 2,52 ± 0,79 ml/g/min, p = 0,10), aunque inferior a los voluntarios sanos (3,00 ± 0,76 ml/g/min, p< 0,01). Los autores refirieron limitaciones de su investigación: El estudio informó los hallazgos en un grupo de pacientes que sobrevivieron a la infección por COVID-19 y, por lo tanto, se ven afectados por el sesgo de supervivencia.
Se excluyeron los pacientes con contraindicaciones para la RMC, aunque se trató de una pequeña minoría de pacientes.
Se caracterizó el espectro de lesión miocárdica y anomalías de la perfusión en la enfermedad COVID-19 predominantemente grave y recuperada que persistió hasta una mediana de 2 meses después de la infección (no se investigó la enfermedad comunitaria y leve).
No ofreció información sobre el flujo sanguíneo, la estructura o la función del miocardio durante la infección o en el período posinfeccioso inmediato, ni puede, sin datos longitudinales, determinar si las anomalías detectadas evolucionaron o retrocedieron con el tiempo.
El amplio intervalo entre el episodio de ingreso y la RMC agravó aún más este aspecto.
Los datos sobre los síntomas persistentes en el momento de la RMC no estuvieron disponibles para la mayoría de los pacientes, por lo que no fue posible sacar conclusiones sobre la asociación de aquéllos con el flujo sanguíneo miocárdico.
Además, sin datos anatómicos, no se pudo confirmar la presencia y la causa (epicárdica o microvascular) de las anomalías de perfusión.
Sin embargo, se obtuvieron datos preliminares pertinentes que pueden tener implicaciones clínicas importantes para los pacientes.
Se determinará una mayor granularidad con futuros estudios en curso en el Reino Unido e internacionales, algunos de los cuales adquirirán o capturarán datos anatómicos coronarios [COVID-HEART [ISRCTN58667920]; CISCO-19].
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En conclusión los autores sostienen que esta cohorte multicéntrica de infección grave por COVID-19 hospitalizada no identificó ninguna diferencia en el MBF de estrés global en los sobrevivientes de COVID-19 en comparación con los controles emparejados con el factor de riesgo, pero los defectos de perfusión regionales fueron comunes.
En general, los hallazgos fueron tranquilizadores de que es poco probable que la infección por coronavirus resulte en fenómenos microvasculares globales macroscópicos y persistentes.
La alta carga de isquemia regional puede deberse a la enfermedad microvascular regional, pero es más probable que se deba a una enfermedad coronaria preexistente, pero ninguna de las dos puede probarse en ausencia de imágenes anatómicas.
Por lo tanto, esto debe considerarse generador de hipótesis para futuros estudios.
* Thornton GD, Shetye A, Knight DS, Knott K, Artico J, Kurdi H, Yousef S, Antonakaki D, Razvi Y, Chacko L, Brown J, Patel R, Vimalesvaran K, Seraphim A, Davies R, Xue H, Kotecha T, Bell R, Manisty C, Cole GD, Moon JC, Kellman P, Fontana M, Treibel TA. Myocardial Perfusion Imaging After Severe COVID-19 Infection Demonstrates Regional Ischemia Rather Than Global Blood Flow Reduction. Front Cardiovasc Med. 2021 Dec 7;8:764599. doi: 10.3389/fcvm.2021.764599. PMID: 34950713; PMCID: PMC8688537.
