Remodelación inversa del ventrículo izquierdo en pacientes con miocardiopatía chagásica
Investigadores de San Pablo, Brasil, publicaron en la edición 2022 de Cardiology Journal, los resultados de un estudio que intentó responder la pregunta acerca de si la remodelación inversa del ventrículo izquierdo influía en los resultados a largo plazo en pacientes con miocardiopatía chagásica* Este será el tema del que se ocupará hoy la NOTICIA DEL DÍA.
En la era actual, la enfermedad de Chagas sigue siendo un problema de salud importante en América Latina, donde alrededor de 10 millones de personas son portadoras de la enfermedad y alrededor de 10,000 personas mueren como resultado de la misma cada año.
En vista de la inmigración internacional, la enfermedad de Chagas se ha extendido por todo el mundo, y los costos globales asociados rondan los 7.200 millones de dólares estadounidenses anuales, cifra superior a la observada en varios tipos de cáncer.
La enfermedad es causada por el Trypanosoma cruzi, un protozoario transmitido a los humanos a través de las heces de un insecto hematófago, el triatoma infestans o vinchuca.
La infección generalmente ocurre en la infancia. Aproximadamente dos décadas después, alrededor del 30% de los pacientes infectados desarrollan miocardiopatía crónica y complicaciones graves, como insuficiencia cardíaca sistólica crónica y muerte cardíaca súbita.
El desarrollo de insuficiencia cardíaca crónica (ICC) secundaria a miocardiopatía chagásica (CC), tiene un mal pronóstico en comparación con pacientes con miocardiopatía isquémica, miocardiopatía hipertensiva o miocardiopatía dilatada idiopática.
Los hallazgos histopatológicos en la etapa crónica de CC son la presencia de miocarditis focal que conduce a la pérdida de miocitos, fibrosis reparadora y confluente en todo el miocardio, lo que finalmente conduce a cambios geométricos y disfunción sistólica ventricular, es decir, remodelación ventricular.
La remodelación inversa del ventrículo izquierdo (RRVI) se caracteriza por una disminución de las dimensiones del ventrículo izquierdo (LV), la normalización de la forma del ventrículo y la mejora de la función sistólica.
Se ha notificado una respuesta favorable al tratamiento farmacológico con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores beta y antagonistas de la aldosterona, con una reversión casi completa de la disfunción del VI.
Aunque la cardiopatía chagásica se ha estudiado extensa e intensamente durante los últimos 20 años, un número limitado de estudios ha evaluado cuantitativamente la remodelación cardíaca en el seguimiento a largo plazo en este entorno.
El género masculino y la presión arterial sistémica parecen ser predictores independientes de remodelado cardíaco.
La capacidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca para disminuir el tamaño de la cámara izquierda y mejorar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) puede identificar a los pacientes con CC con una condición modificable y un mejor pronóstico a largo plazo.
En consecuencia, el objetivo de este estudio fue determinar si la RRVI podría predecir la mortalidad por todas las causas en pacientes con CC en un seguimiento a largo plazo.
Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2010 se revisaron las historias clínicas de 159 pacientes. La RRVI se definió como un aumento de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) y una disminución del diámetro telediastólico del ventrículo izquierdo (DDVI) mediante ecocardiografía bidimensional.
Ningún paciente recibió terapia de resincronización cardiaca ni requirió asistencia ventricular mecánica.
Al inicio, la mediana (25 a 75) de DDVI fue de 64 mm (59 a 70) y la mediana de FEVI fue de 33,2 % (26,4 a 40,1).
Se detectó RRVI en el 24,5% de los pacientes en una mediana de seguimiento de 40 meses (26-64).
En el grupo RRVI, el DDVI disminuyó de 64 mm (59–68) a 60 mm (56–65; p < 0,001), y la FEVI aumentó del 31,3 % (24,1–39,0) al 42,5 % (32,2–47,7; p < 0,001). ). Sin embargo, la RRVI no se asoció con hospitalización por insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico, trasplante cardíaco o mortalidad (p > 0,05 para todas las comparaciones).
El análisis del modelo de riesgos proporcionales de Cox identificó solo shock cardiogénico (hazard ratio [HR]: 2,41; intervalo de confianza [IC] del 95 %: 1,51–3,85; p < 0,001) y nivel sérico de sodio (HR: 0,91; IC del 95 %: 0,86– 0,96; p < 0,001) como predictores independientes de mortalidad por todas las causas.
Hubo algunas limitaciones para este estudio. Este trabajo fue un análisis retrospectivo de datos de un solo centro recopilados prospectivamente y, por lo tanto, conlleva las desventajas inherentes de los estudios retrospectivos.
No todos los parámetros ecocardiográficos estuvieron disponibles en todos los pacientes y, por lo tanto, solo se utilizaron en el análisis los parámetros que tenían mediciones pareadas (al inicio y en el seguimiento), lo que resultó en un tamaño de muestra más pequeño.
Lamentablemente, no se obtuvieron los volúmenes del VI, hallazgo que podría explicar mejor la RRVI. Cabe destacar que el 32% de los pacientes fueron excluidos del estudio por haber fallecido antes de la realización del ecocardiograma comparativo.
Esto refleja la mortalidad asociada con los pacientes con enfermedad de Chagas en el mundo real.
No se mencionó la variabilidad intra e interobservador para el laboratorio de ecocardiografía; por lo tanto, fue difícil determinar si los cambios medios en los parámetros caían dentro de la variabilidad de la medición o reflejaban cambios verdaderos.
Además, el análisis multivariante incluyó solo aquellos factores disponibles en la base de datos documentada. Es posible que no se hayan examinado algunos factores que tienen un efecto sobre el pronóstico.
Por lo tanto, los resultados presentes pueden no ser aplicables a otras cohortes específicas de pacientes sin un estudio adicional de los diversos subgrupos.
A pesar de estas advertencias, se debe enfatizar que este estudio se realizó en una cohorte seguida en un centro de referencia terciario para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, donde los pacientes recibieron la mejor terapia posible.
Además, los datos obtenidos permitieron realizar un amplio análisis estadístico, lo que proporcionó su gran fiabilidad. Finalmente, la investigación refleja el pronóstico implacable de CC en el mundo real, independientemente de RRVI.
Las conclusiones a las que arribaron los autores fueron que los resultados del presente estudio sugirió que la RRVI no predijo una reducción en la mortalidad por todas las causas a largo plazo en pacientes con CC.
Este fue el primer estudio que mostró que la gravedad de la progresión de la enfermedad parece disipar el beneficio potencial de la remodelación inversa en pacientes con CC. Sin embargo, se deben realizar investigaciones adicionales, con tamaños de muestra más grandes, para confirmar estos hallazgos.
* Nakazone MA, Otaviano AP, Machado MN, Bestetti RB. Does left ventricular reverse remodeling influence long-term outcomes in patients with Chagas cardiomyopathy? Cardiol J. 2022;29(1):44-52. doi: 10.5603/CJ.a2020.0038. Epub 2020 Mar 24. PMID: 32207838; PMCID: PMC8890426.
