Reacciones vagales durante la ablación con láser de la fibrilación auricular paroxística
Investigadores pertenecientes al Heart Center del Hospital de la Bahía de la Ciudad de Yokohama de la Cruz Roja de Japón y del Centro de Arritmias de la Universidad Médica y Dental de Tokio publicaron el 30 de marzo de 2021 en el International Heart Journal los resultados de un estudio en el que estudiaron las reacciones vagales durante la ablación con láser en pacientes con fibrilación auricular paroxística y se preguntaron si lo observado sería ¿una pista para la modificación de los plexos ganglionares?
Como consecuencia de la energía de radiofrecuencia (RF) y la ablación con criocongelación de varios tipos de taquicardias supraventriculares, incluida la fibrilación auricular (FA), se han descrito alteraciones en la función de los nervios autónomos que dan como resultado una disminución de la variabilidad general de la frecuencia cardíaca (VFC).
Se ha especulado que la ablación inadvertida del sistema nervioso autónomo cardíaco intrínseco adyacente (ICANS por sus siglas en inglés) puede desempeñar un papel crucial en una ablación exitosa de la FA.
Cabe destacar que la denervación vagal en un modelo canino previene la FA inducible, y la denervación vagal a largo plazo de las aurículas hace que la FA sea menos fácilmente inducible.
La ablación con criobalón se ha utilizado como una energía de ablación alternativa eficaz para aislamiento de las venas pulmonares (PV) (PVI)
La ablación con balón láser se introdujo recientemente como un sistema de ablación novedoso para la PVI.
El presente estudio prospectivo de un solo centro tuvo como objetivo investigar si la ablación con balón láser de las venas pulmonares se asoció con una modulación del ICANS evaluada por bradicardia aguda durante la ablación, así como cualquier cambio en la VFC.
Este estudio tuvo como objetivo investigar la incidencia, el momento y el impacto clínico de una reacción vagal provocada por la aplicación de un balón láser para el aislamiento de venas pulmonares (PVI).
Un total de 92 pacientes consecutivos con fibrilación auricular paroxística (FAP) se sometieron a una PVI con balón láser de la arritmia.
Se registraron cambios agudos en la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La variabilidad de la frecuencia cardíaca (HRV por sus siglas en inglés o VFC) se probó mediante ECG Holter antes y tres meses después de la ablación.
Trescientos cuarenta y cinco de las 363 venas pulmonares se aislaron con éxito (97 %) con aplicaciones de balón láser.
Se observó una reacción vagal como bradicardia sinusal (26,1 %), paro sinusal transitorio (9,8 %), bloqueo auriculoventricular transitorio (1,1 %) o una reducción de la presión arterial (8,7 %) durante las aplicaciones del balón.
El seguimiento finalizó a los 12 meses. La atenuación de la VFC fue comparable antes y tres meses después del procedimiento de ablación entre aquellos con y sin reacción vagal (P = 0,14).
La tasa de recurrencia de FA paroxística también fue comparable entre los dos grupos (P = 0,882).
El PVI con balón láser a menudo provocaba una RV; sin embargo, la modulación del ICANS fue temporal y de hasta tres meses, según lo medido por los cambios en la VFC después de la ablación, y la ausencia de recurrencia de fibrilación auricular fue comparable independientemente de la ocurrencia. de una reacción vagal.
Aunque los datos clínicos han demostrado que una VFC disminuida que sugiere denervación vagal está estrechamente asociada con una mayor mortalidad cardíaca después de un infarto de miocardio, la denervación vagal previene experimentalmente la FA inducible y la preservación de la denervación vagal a largo plazo del tejido auricular hace que la FA sea más difícil de inducir. . experimentalmente demostró que la denervación vagal selectiva de las aurículas usando energía de RF disminuyó la variabilidad mientras preservaba la inervación ventricular
Esto podría explicar estas discrepancias en los resultados entre la denervación vagal auricular y ventricular.
Si bien los autores sostienen que las reacciones vagales durante la ablación con balón láser debe considerarse como un marcador de estimulación intrínseca del sistema nervioso autónomo cardíaco (SNA) en lugar de un marcador de denervación intrínseca del SNA, se informó que los reflejos vagales eran reproducibles después de una aplicación adicional de criobalón y que las reacciones vagales no se atenuaban ni aumentaban después de sucesivas aplicaciones de criobalón.
Un análisis de Kaplan-Meier no logró demostrar ninguna diferencia significativa con respecto a la recurrencia de FA entre los grupos con y sin reacciones vagales durante el período de seguimiento de nueve meses.
Por otro lado se especuló que el cambio en la función autonómica con la retirada parasimpática podría causar latidos prematuros y FA espontánea, demostrando que la denervación vagal transitoria con una alteración en la VFC ocurría después de la ablación de la FA focal.
Combinado con una formación de lesión transmural insuficiente por la aplicación de energía láser y un daño insuficiente a las fibras nerviosas vagales que resulta en una denervación parasimpática transitoria, la eficacia clínica de la ablación con balón láser podría verse contrarrestada por estos factores.
Los autores consideraron que el estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, este fue un estudio de un solo centro.
En segundo lugar, se incluyeron pacientes con FA paroxística y no se estudiaron exclusivamente pacientes con características clínicas de FA mediada vagalmente, como episodios de FA asociada a bradicardia y nocturna
En tercer lugar, los pacientes del estudio tuvieron un tamaño de la aurícula izquierda relativamente normal y una buena función cardíaca y, por lo tanto, estos resultados no pueden aplicarse a todos los pacientes con FA.
En cuarto lugar, no se pudo descartar la posibilidad de que la disfunción autonómica fuera inducida por un edema transitorio de las fibras nerviosas autonómicas después de la ablación de las venas pulmonares.
En quinto lugar, ningún paciente tuvo enfermedad manifiesta del nódulo sinusal y algunos pacientes podrían haber tenido algún grado de disfunción del mismo.
En esos pacientes, la VFC no estuvo determinada principalmente por el tono autonómico. Finalmente, estudios adicionales aclararán si los pacientes con reacciones vagales pueden representar un subconjunto de FA mediada vagalmente o si estas respuestas vagales pueden provocarse en más pacientes con el uso de otras tecnologías.
Como conclusiones los autores indican que el aislamiento de las venas pulmonares con balón láser a menudo provocaba una RV; sin embargo, la modulación del ICANS fue temporal y duró hasta tres meses según lo evaluado por los cambios en la VFC después del procedimiento de ablación.
Además, la ausencia de recurrencia de la FA fue comparable independientemente de la aparición de una reacción vagal durante el procedimiento de ablación.
* Okishige K, Hirao T, Oda A, Shigeta T, A Nakamura R, Tachibana S, Yamauchi Y, Sasano T, Hirao K. Vagal Reactions During Laser Balloon Ablation in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation. Int Heart J. 2021 Mar 30;62(2):298-304. doi: 10.1536/ihj.20-530. Epub 2021 Mar 17. PMID: 33731524.
