Ulceración aórtica penetrante tratada con injerto de endoprótesis aórtica
Investigadores italianos publicaron en la edición del 15 de abril de 2022 del International Journal of Enviromental Research Public Health una serie de tres casos de ulceración aórtica penetrante tratada con injerto de endoprótesis aórtica ramificada Castor.
Castor es un novedoso sistema de injerto de stent de una sola rama para la reparación endovascular de la disección del arco de la aorta
La ulceración aórtica penetrante (UAP) es un síndrome aórtico agudo similar a la disección aórtica y al hematoma intramural.
Es el resultado de una ulceración de la túnica íntima debida a una enfermedad aterosclerótica. Esta condición clínica puede conllevar complicaciones graves y un mal pronóstico a corto plazo, especialmente en pacientes de alto riesgo quirúrgico.
En el texto se presentan tres casos de pacientes derivados al “Ospedale del Cuore” de Massa (Italia) con UAP a nivel del arco aórtico-aorta descendente proximal que no pudieron ser intervenidos quirúrgicamente.
Por primera vez en Italia, se trataron con éxito a estos pacientes con una implantación percutánea completa de una endoprótesis aórtica ramificada de Castor. Esta serie de casos muestra que este tipo de injerto endovascular es un tratamiento efectivo, seguro y factible para la UAP que involucra un arco aórtico distal y evita la cirugía y las complicaciones relacionadas.
Una úlcera aórtica penetrante (UAP) consiste en una ulceración en una placa ateromatosa que se extiende profundamente a través de la íntima y hacia la media aórtica. Puede precipitar una disección intramedial (generalmente localizada) o puede romperse en la adventicia para formar un pseudoaneurisma.
Puede diagnosticarse con una angiografía por tomografía computarizada (CTA) con un derrame de contraste limitado que supera la túnica íntima aórtica.
A menudo hay múltiples úlceras aórticas que pueden variar mucho en tamaño (que van desde 5 mm de diámetro y 4 a 30 mm de profundidad).
La UAP es un síndrome aórtico agudo (SAA) que consiste en disección aórtica (AD), hematoma intramural (IMH por sus siglas en inglés) y trauma aórtico.
La clasificación de UAP muestra similitudes importantes con la clasificación de disección aórtica de Stanford. Cuando la UAP se localiza en la aorta ascendente, se hace referencia a una UAP tipo A.
Por el contrario, cuando la UAP se localiza en la aorta torácica descendente o en la aorta abdominal, se trata de una UAP tipo B.
En 1999, Svensson et al. propusieron una nueva clasificación AAS: la clase I está representada por la DA clásica, la clase II por el hematoma intramural o la hemorragia, la clase III por la disección sutil sin hematoma, la clase IV por la úlcera aórtica penetrante y la clase V por la disección aórtica iatrogénica o traumática.
Típicamente, la UAP afecta a pacientes mayores (>70 años) y aquellos con enfermedad aterosclerótica extensa y difusa que aquellos con EA.
La historia natural de la UAP incluye la formación de hematoma medial, disección y/o falso aneurisma adventicio y rotura transmural. En comparación con la disección aórtica, el riesgo de rotura (7 % para la DAA tipo A y 4 % para la DAA tipo B) es considerablemente mayor (hasta un 40 % para la UAP).
En algunos casos, la UAP puede ser clínicamente silenciosa, ya que algunos hallazgos se identifican a través de imágenes; en caso contrario, la presentación clínica más frecuente es el dolor que puede reportarse en el tórax, la espalda o el abdomen.
Esta presentación clínica se superpone con la DAA clásica.
La historia natural de la UAP puede ser benigna, sin progresión de la disrupción, o puede evolucionar a un pseudoaneurisma sacular. Se cree que la UAP sintomática, extensa y aneurismática tiene un mayor riesgo de ruptura y, por lo tanto, se necesita un tratamiento eficaz de esta situación.
Entre las modalidades de imagen, la TC con contraste, incluidas las reformas axiales y multiplanares, se considera la técnica diagnóstica de elección.
Las intervenciones adoptadas con frecuencia incluyen la vigilancia radiológica, la reparación quirúrgica abierta y la reparación aórtica endovascular torácica (TEVAR).
Aunque los pacientes asintomáticos pueden tratarse de forma conservadora, algunas úlceras se vuelven aneurismáticas o aumentan de tamaño; se estima que el 30% de las UAP manejadas médicamente empeoran.
Algunas series de casos mostraron que el 14% de los que fueron manejados de forma conservadora al principio requirieron posteriormente reparación quirúrgica por degeneración aneurismática.
Independientemente del manejo intervencionista, la terapia médica inicial de todos los AAS debe apuntar a disminuir la tensión de la pared para limitar la extensión de la disección y reducir el riesgo de desarrollar daño y ruptura del órgano terminal.
En particular, es importante obtener un control adecuado del dolor (analgesia opiácea intravenosa), frecuencia cardíaca (< 60 lpm) y presión arterial (presión arterial sistólica entre 100 y 120 mmHg).
Los betabloqueantes (propranolol, metoprolol, labetalol o esmolol) representan fármacos de primera línea.
Los antagonistas de los canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo y diltiazem) son alternativas razonables para pacientes verdaderamente intolerantes a los betabloqueantes. En caso de control deficiente de la presión arterial, se pueden utilizar vasodilatadores intravenosos como el nitroprusiato de sodio.
En la actualidad, se recomienda tratar la UAP tipo A con cirugía, mientras que la terapia médica con un seguimiento clínico cuidadoso y vigilancia por imágenes representa la primera opción para el manejo de la UAP tipo B.
Por otro lado, se recomienda un abordaje intervencionista en UAP tipo B complicadas (signos de rotura aórtica); El injerto de stent endovascular generalmente se prefiere a la reparación quirúrgica considerando la naturaleza segmentaria de las lesiones (puntos de referencia anatómicos) y los perfiles de mayor riesgo de los pacientes.
Cuando la UAP (o DA tipo B) se localiza cerca de la arteria subclavia izquierda (LSA), la estrategia más seguida consiste en realizar un bypass carótido-subclavio seguido de TEVAR, sin tener en cuenta la aparición de LSA.
En este caso, el paciente tiene que someterse a dos procedimientos diferentes (el primero de los cuales es una intervención quirúrgica).
Cuando esto ocurre en pacientes de alto riesgo quirúrgico, el pronóstico empeora, pero algunos pacientes asiáticos fueron sujetos al uso de un injerto de stent aórtico ramificado que podría evitar los procedimientos quirúrgicos. En Italia no había experiencia con este tipo de injerto endovascular. Por ello, el objetivo de esta serie de casos fue mostrar en detalle esta intervención y sus ventajas.
En la actualidad, no existe un consenso general sobre el uso preciso de agentes antitrombóticos en el tratamiento endovascular del SAA.
Los datos de la literatura publicada durante la última década mostraron una tendencia a administrar y prolongar la terapia antiplaquetaria dual (DAPT); La DAPT, en particular, se prefiere a la terapia antiplaquetaria única (SAPT) en sujetos que se han sometido a exclusión endovascular de aneurisma aórtico con la técnica de esnórquel, tratados con un mayor número de vasos viscerales.
Los autores sugieren continuar con terapia antiagregante plaquetaria dual (generalmente con dosis bajas de ácido acetilsalicílico y clopidogrel) durante 3 meses después del implante, seguido de SAPT de larga duración.
Este régimen antitrombótico fue efectivo en estos casos ya que no se observó evidencia de trombosis de la luz de la endoprótesis. De hecho, los primeros 90 días después del despliegue del injerto se consideran el período más vulnerable para la aparición de trombosis.
Cuando se observa una estenosis del injerto durante las angiografías posteriores al despliegue, la estrategia correcta para minimizar la trombosis aguda y subaguda del injerto es la colocación de stents en áreas de expansión insuficiente.
En cuanto a la seguridad, este TAPD de corta duración no provocó ninguna complicación hemorrágica, incluso en el caso 1 de alto riesgo de sangrado (edad avanzada y hematoma intracraneal previo).
Desde la primera implantación en Polonia en octubre de 2020, este tipo de dispositivo rara vez se ha utilizado en Europa. En nuestra experiencia limitada, los resultados clínicos y angiográficos a corto plazo son alentadores, y consideramos que el procedimiento es factible y seguro, pero se necesita un seguimiento más prolongado y ensayos controlados aleatorios más grandes. La posibilidad de tener el dispositivo listo para usar también garantizará la misma simplicidad y seguridad en tratamientos agudos.
Con el envejecimiento y el aumento de la carga aterosclerótica en los pacientes, los síndromes aórticos agudos van en aumento. Actualmente, las estrategias de tratamiento de la UAP no están bien establecidas y el manejo conservador no siempre es la mejor opción.
En pacientes de alto riesgo quirúrgico con localización anatómica particular de la UAP, un procedimiento percutáneo completo con stent de una sola rama evita la esternotomía y la circulación extracorpórea y podría reducir la mortalidad o las complicaciones, especialmente en pacientes asintomáticos con UAP aislada.
De acuerdo con nuestra experiencia, este enfoque percutáneo completo debería usarse ampliamente en el futuro, pero estos datos observacionales deben confirmarse en grandes ensayos controlados aleatorios.
* Rizza A, Negro F, Palermi S, Palmieri C, Murzi M, Credi G, Berti S. Penetrating Aortic Ulceration Treated with Castor Branched Aortic Stent Graft-A Case Series. Int J Environ Res Public Health. 2022 Apr 15;19(8):4809. doi: 10.3390/ijerph19084809. PMID: 35457675; PMCID: PMC9033075.
