Cambios del ST que preceden el desarrollo de arritmias ventriculares
En la edición de mayo de 2022 del Annals of Noninvasive Elecgtrocardiology, investigadores de Alemania, India y Polonia publicaron los resultados y conclusiones de un estudio (el estudio inSight) con el propósito de realizar una valoración clínica de los cambios del ST que precedieran el desarrollo de arritmias ventriculares en un grupo de pacientes*
La NOTICIA DEL DÍA hoy realizará comentarios sobre este ensayo.
Señalan los autores al introducir el tema que el papel de los desfibriladores automáticos implantables (ICD, por sus siglas en inglés) en la prevención de la muerte cardíaca súbita (MSC) está bien documentado en varios ensayos aleatorios y respaldado por documentos de guías de varias sociedades cardíológicas.
Los CDI detectan y eliminan las arritmias ventriculares malignas y potencialmente mortales, pero no previenen la recurrencia de otras arritmias potencialmente similares.
Una de las razones más comunes de los eventos arrítmicos es la progresión de la cardiopatía isquémica (CI).
Se ha documentado que el riesgo de mortalidad a largo plazo entre los pacientes con CDI y CI se correlaciona con el tiempo transcurrido desde la última revascularización coronaria realizada.
Del mismo modo, está comprobado que los pacientes a los que se les implantó un CDI más tiempo después del infarto de miocardio tienen una mayor probabilidad de desarrollar taquiarritmias ventriculares.
Está establecido que los eventos isquémicos causan desviaciones del segmento ST en electrocardiogramas intracardíacos (EGM) tanto en animales como en humanos.
Algunos CDI fabricados por St. Jude Medical (ahora Abbott) permiten una monitorización constante latido a latido del segmento ST intracardíaco mediante cables DAI implantados.
Sistemas similares han demostrado que este enfoque podría ser un método confiable para identificar eventos isquémicos.
Sin embargo, aún se desconoce el valor predictivo de la función de monitorización del ST para identificar eventos arrítmicos que eventualmente se produjeran.
El estudio inSightT se diseñó para determinar la prevalencia de los cambios isquémicos registrados por las desviaciones del ST del DAI durante las 24 horas anteriores a las arritmias ventriculares malignas tratadas por el dispositivo y para definir su relación temporal con estos eventos.
Los autores razonaron que la predicción del empeoramiento de la isquemia podría desempeñar un papel importante para permitir a los médicos identificar a los pacientes con CDI con mayor riesgo de mortalidad por arritmias ventriculares malignas (TV/FV). y permitirles intervenir con la terapia adecuada.
El estudio inscribió a pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida (CAD por sus siglas en inglés) o alto riesgo de desarrollarla a futuro implantados con un CDI equipado con una función de monitoreo ST (Ellipse™/Fortify Assura™, St. Jude Medical).
Los registros de sesión del dispositivo se recopilaron en cada seguimiento en la clínica. Los niveles de ST del EGM de los latidos durante los 15 minutos previos a los eventos de TV/FV se compararon mediante una prueba t con los de un período inicial de 23 a 24 h antes del evento de TV/FV.
Todos los eventos con p < 0,05 se inspeccionaron visualmente para confirmar que eran evaluables; Los criterios adicionales para la exclusión de análisis adicionales incluyeron terapia inadecuada, conducción aberrante y aparición de TV/FV dentro de las 24 horas anteriores al evento actual. El estudio inscribió a 481 pacientes con CDI (64 ± 11 años, 83% hombres) en 14 países y los siguió durante 15 ± 5 meses.
Se observaron un total de 165 episodios de TV/FV confirmados, de los cuales 71 eventos (en 56 pacientes, el 34 % de todos los pacientes con TV/FV) fueron precedidos por cambios significativos (p < 0,05) del segmento ST no relacionados con eventos no conocidos de causas isquémicas.
Ninguno de los factores demográficos y clínicos analizados demostró estar asociado con una mayor probabilidad de presentar cambios en el segmento ST antes del episodio de TV/FV.
A pesar del protocolo del estudio, solo se realizaron 15 pruebas DSE (dobutamine stress echocardiography) en 14 sujetos.
Además, solo se observaron 6 episodios de síndrome coronario agudo en la población de estudio durante el seguimiento: 2 STEMI y 4 episodios de angina inestable.
Esto dio lugar a una falta de datos para confirmar una relación probable de los cambios del segmento ST con la isquemia en curso, que fue la limitación más importante del estudio.
El valor predictivo de los cambios del segmento ST detectados por CDI fue investigado en 2018.
En este estudio, 173 pacientes después de la implantación del CDI con función de monitorización del segmento ST fueron seguidos durante una media de 23,3 ± 7,7 meses.
Se observaron cambios significativos del ST en 15 pacientes (8,7%), la mayoría de los cuales eran asintomáticos.
Se analizó a los pacientes para detectar estenosis coronaria mediante angiografía coronaria y/o isquemia con imágenes de perfusión miocárdica.
La sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos negativos de la función de monitorización del ST para detectar isquemia fueron del 75,0 %, 72,5 % y 93,5 %, respectivamente, y para predecir estenosis fueron del 76,9 %, 83,5 % y 97,5 %, respectivamente.
La prevalencia de los cambios significativos del segmento ST antes de los episodios de TV/FV en el estudio fue relativamente alta (43% de todos los episodios de TV/FV confirmados).
No obstante, aún debe establecerse el valor predictivo de la función de monitorización del ST para identificar eventos arrítmicos a producirse.
El estudio tuvo una limitación importante, que fue la falta de información sobre si la conversión de arritmia por dispositivo fue igualmente efectiva en ambos grupos.
Dicho análisis podría arrojar luz sobre un posible mecanismo de las arritmias ventriculares analizadas.
Los autores concluyeron que en este estudio exploratorio, se observaron cambios en el segmento ST que precedieron a los episodios de TV/FV, probablemente representativos de eventos isquémicos, en más de 1 de 3 de todos los pacientes con episodios de TV/FV y en el 12 % de todos los pacientes incluidos en el estudio.
Los cambios del segmento ST se observaron con una frecuencia similar en pacientes con enfermedad coronaria conocida y aquellos con una causa no isquémica de insuficiencia cardíaca.
* Wranicz JK, Kałowski M, Bastian D, Jaswal A, Kolb C, Zitron E, Cygankiewicz I, Kaczmarek K. Clinical valuation of ST changes in a group of patients with ventricular arrhythmias: The inSighT Study. Ann Noninvasive Electrocardiol. 2022 May;27(3):e12914. doi: 10.1111/anec.12914. Epub 2022 Feb 15. PMID: 35170151; PMCID: PMC9107090.
