Valor de las pruebas genéticas en el diagnóstico y estratificación de riesgo de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
Investigadores holandeses publicaron en la edición del 7 de junio de 2022 de Heart Rhythm los resultados de un estudio multicéntrico que se propuso analizar el valor de las pruebas genéticas en el diagnóstico y estratificación de riesgo de la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho
Señalan para introducir el tema, que la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (ARVC), la subforma derecha dominante de la miocardiopatía arritmogénica (MCA), se caracteriza por el reemplazo fibroadiposo de los cardiomiocitos que conduce a la disfunción ventricular y a un mayor riesgo de arritmia ventricular maligna (MVA por sus siglas en inglés).
El criterio clínico estándar para el diagnóstico de ARVC fue la Task Force Criteria (TFC) revisada de 2010.
Estos criterios consisten en características electrocardiográficas (anomalías de la despolarización y repolarización), caracterización de tejidos, anomalías en la imagen (ecocardiografía y resonancia magnética cardíaca), así como características arrítmicas y antecedentes familiares.
La ARVC es a menudo familiar con penetrancia incompleta y expresividad variable.
Las causas genéticas subyacentes a la enfermedad se han identificado principalmente en genes que codifican proteínas del desmosoma cardíaco.
Como resultado, se realizan periódicamente pruebas genéticas para detectar variantes desmosómicas patógenas.
A diferencia de otras enfermedades, los resultados de estas pruebas genéticas son parte de los criterios de diagnóstico; es decir, la presencia de una variante patogénica (probable) en un gen relacionado con ARVC se considera un criterio importante para el diagnóstico de ARVC.
Es de destacar que la presencia de 2 criterios mayores o 1 mayor y 2 de 4 criterios menores es suficiente para un diagnóstico definitivo de ARVC, lo que subraya la importancia de la genética en el diagnóstico clínico en el marco de TFC de 2010.
Para complicar aún más las cosas, determinar la patogenicidad de una variante genética es un desafío y se basa en los criterios propuestos por el Colegio Estadounidense de Genética Médica y Genómica/Asociación de Patología Molecular.
De hecho, un estudio reciente mostró que aproximadamente el 40 % de las variantes que se creía que subyacen a la ARVC estaban mal clasificadas.
Esta clasificación errónea pudo llevar fácilmente a un diagnóstico erróneo de la ARVC al reducir el umbral de puntuación para llegar a un diagnóstico.
Por lo tanto, estudios previos han sugerido que asignar el criterio genético como criterio mayor podría resultar en un sobrediagnóstico y su peso relativo en el TFC puede tener que ser reconsiderado.
Sin embargo, estudios objetivos que evalúen el valor diagnóstico de falta el criterio de pruebas genéticas en el TFC 2010.
Aprovechando una gran cohorte multicéntrica que contenía familiares de pacientes probables con ARVC, el objetivo de este estudio fue determinar el valor incremental del criterio genético TFC para el diagnóstico y la evaluación del riesgo de ARVC.
Se puntuó una cohorte multicéntrica de pacientes con ARVC utilizando el TFC revisado de 2010 con y sin criterio genético, analizando cualquier pérdida o retraso del diagnóstico resultante.
La AV maligna se definió como AV sostenida (≥ 30 segundos de duración a ≥ 100 latidos/min o que requiere intervención).
Se incluyeron 402 sujetos (221 [55 %] varones; 216 [54 %] probandos; 40 [27–51] años de edad en el momento de la presentación) que fueron diagnosticados con ARVC definitiva.
Un total de 232 sujetos (58%) cumplieron con los criterios de las pruebas genéticas.
La eliminación del criterio genético provocó la pérdida del diagnóstico en 18 pacientes (4 %) (11 de 216 probandos [5 %] y 7 de 186 familiares [4 %]) y un retraso del diagnóstico de ≥30 días en 22 pacientes (5 %) (21 de 216 probandos [10%] y 1 de 186 relativos [0,5%]).
Una primera AV maligna no ocurrió en ningún paciente que perdió el diagnóstico y en 3 pacientes (3 de 216 probandos [1%] y ningún familiar) durante su retraso en el diagnóstico, ninguno fatal.
El análisis de tiempo hasta el evento no mostró diferencias significativas en el tiempo desde el diagnóstico hasta el AV maligno entre los portadores de variantes patogénicas y los no portadores.
Los autores admiten limitaciones a su estudio
Si bien el origen multicéntrico de los datos ayuda a mitigar el sesgo basado en el centro, los datos generalmente se recopilan de forma retrospectiva, lo que puede haber dado lugar a un sesgo de selección.
Además, el registro contiene principalmente etnias de Europa occidental y, por lo tanto, es posible que los resultados no se extrapolen directamente a otras etnias.
La demora en llegar a un diagnóstico definitivo al excluir las pruebas genéticas tiene un amplio lapso que va desde los 38 días hasta los 35 años.
Esto puede reflejar el amplio grado de progresión de la enfermedad, cuya evaluación detallada queda fuera del alcance del presente estudio.
Cabe destacar que la potencial pérdida del diagnóstico en un probando puede tener consecuencias potencialmente perjudiciales en sus respectivos familiares, quienes pueden no ser evaluados y cuya enfermedad puede pasar desapercibida.
Como conclusión los autores admiten que la eliminación de las pruebas genéticas del TFC de 2010 conduce a la pérdida o retraso del diagnóstico de ARVC en el 10 % de los pacientes con ARVC definitiva.
Una minoría (1%) de estos pacientes experimentó arritmia ventricular potencialmente mortal durante este retraso.
Además, los resultados de las pruebas genéticas no se asociaron con arritmias ventriculares en pacientes con ARVC de prevención primaria.
Estos resultados serán valiosos para los médicos que atienden a estos pacientes y sus familiares.
* de Brouwer R, Bosman LP, Gripenstedt S, Wilde AAM, van den Berg MP, Peter van Tintelen J, de Boer RA, Te Riele ASJM; Netherlands ACM Registry. Value of genetic testing in the diagnosis and risk stratification of arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy. Heart Rhythm. 2022 Jun 7:S1547-5271(22)02055-0. doi: 10.1016/j.hrthm.2022.05.038. Epub ahead of print. PMID: 35688345.
