Reparación o reemplazo de la válvula mitral en la endocaditis infecciosa
Cardiocirujanos de experiencia pertenecientes al Departamento de Cirugía Cardiotoráccica del King’s College Hospital, del Departamento de Cirugía y Cáncer, del Imperial College, del South Kensington Campus y de la University College London, del Reino Unido publicaron en la edición del 30 de septiembre de 2022 del Journal of Cardiothoracic Surgery los resultados de su experiencia de 15 años, que intenta responder la pregunta acerca si ¿debería ofrecerse a más pacientes la reparación de la válvula mitral con endocarditis en lugar del reemplazo valvular?
La reparación de la válvula mitral (MVr) es indiscutiblemente superior al reemplazo de la válvula mitral (MVR) en entornos no infecciosos debido a una mejor preservación de la función ventricular izquierda, una menor mortalidad y que no requiere anticoagulación de por vida con válvulas mecánicas.
Los autores aplicaron este principio en el entorno infeccioso, donde sigue existiendo cierta controversia sobre el abordaje quirúrgico óptimo.
El manejo quirúrgico de la endocarditis infecciosa (EI) de la válvula mitral nativa está indicado en la insuficiencia u obstrucción mitral severa que causa edema pulmonar refractario o shock cardiogénico, en infecciones no controladas, infecciones fúngicas o multirresistentes, o en vegetaciones persistentes > 10 mm para la prevención de embolias.
Incluso en el entorno infeccioso, las directrices de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica recomiendan la reparación en lugar del reemplazo siempre que sea posible, con el objetivo de la eliminación total del tejido infectado y la reconstrucción de la morfología cardíaca.
En particular, las pautas sugieren que la destrucción extensa de una sola valva o un absceso no excluye necesariamente la reparación de la válvula.
Un metaanálisis reciente demostró un beneficio de supervivencia significativo para MVr sobre MVR en la endocarditis de válvula nativa.
También se descubrió que la reparación es duradera y resistente a la reinfección.
Además, las válvulas bioprotésicas tienen poca durabilidad con riesgo de deterioro estructural de la válvula en pacientes más jóvenes, y las válvulas mecánicas requieren anticoagulación de por vida debido al riesgo de eventos tromboembólicos.
Sin embargo, MVr puede ser un desafío técnico debido al tejido infectado y friable. No obstante, los estudios han informado de la viabilidad de la reparación en hasta más del 80 % de los pacientes en centros especializados.
A pesar de estas claras recomendaciones, las tasas de VMr se han rezagado. La Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados en los EE. UU. informa una tasa de reparación del 25 % y el programa del Seguro Nacional de Salud de Taiwán informa una tasa de reparación del 21 %.
Esto podría deberse a preocupaciones sobre la durabilidad de la VMr y la recurrencia de la EI, especialmente en la endocarditis activa y en la cirugía no electiva.
Como tal, el objetivo de los autores fue detallar su experiencia en un centro con altas tasas de reparación, describir las características de los pacientes que se consideraron inadecuados para dicho procedimiento y describir los resultados a largo plazo de MVr y MVR en la endocarditis mitral nativa activa y curada. .
Aunque se intentó en todos los casos en los que se pensó que una reparación duradera era factible según la experiencia del operador, se llevó a cabo un análisis adicional comparando MVr y MVR en pacientes en los que la reparación sería teóricamente factible según las pautas de la ESC evaluadas retrospectivamente por los informes quirúrgicos.
Se realizó un estudio de cohorte retrospectivo de un solo centro. Desde 2005 hasta 2021 se incluyeron 183 pacientes con EI de válvula nativa activa o curada.
El resultado primario fue la mortalidad a largo plazo.
El estado del paciente se confirmó por última vez el 31 de marzo de 2021. Los resultados secundarios fueron la insuficiencia posoperatoria, la reoperación de la VM, la duración de la estancia en cuidados intensivos posoperatoria y la estancia hospitalaria total.
85 pacientes (46,4%) fueron sometidos a VMr y 98 (53,6%) a MVR.
El seguimiento se completó en un 98,9%. El tiempo medio de seguimiento fue de 5,3 años y el 17 % de los pacientes alcanzaron un tiempo de seguimiento superior a 10 años.
Hubo 47 muertes (25,7%) dentro del período de seguimiento.
Los pacientes con MVR tenían más probabilidades de tener un EuroSCORE logístico más alto, EI activa y menos probabilidades de someterse a una cirugía electiva.
En el análisis multivariable de riesgos proporcionales de Cox, no hubo diferencias significativas en la mortalidad a largo plazo entre los grupos MVr y MVR (índice de riesgo 1,09, intervalo de confianza del 95 % [0,59-2,00]).
En el análisis de Kaplan-Meier, los pacientes con MVR tuvieron una mayor mortalidad por todas las causas, aunque no hubo una diferencia significativa al final del estudio.
El análisis de emparejamiento por puntaje de propensión mostró una mortalidad significativamente mayor en el grupo de reemplazo (p = 0,002), el análisis de subgrupos reveló que no hubo diferencias significativas en la mortalidad incluso en pacientes con EI activa (interacción P = 0,859) o cirugía no electiva (P -interacción = 0.122).
La reoperación de VM (odds ratio 1,00 [0,24-4,12]), la estancia en cuidados intensivos postoperatoria (p = 0,9650) y la estancia hospitalaria total (p = 0,9144) fueron comparables.
Las limitaciones de este estudio según admiten los autores incluyen limitaciones inherentes a todos los estudios de diseño retrospectivo, observacional y no aleatorizado.
Sin embargo, los ensayos controlados aleatorios sobre este tema no son factibles debido al grado de variabilidad entre pacientes en la destrucción de la VM y las cuestiones éticas dadas las pautas que recomiendan claramente VMr sobre MVR cuando sea posible.
Aunque la selección del procedimiento puede verse afectada por el sesgo del operador, según la preferencia o la antigüedad del cirujano y la curva de aprendizaje alcanzada, se revisaron retrospectivamente los informes quirúrgicos para aclarar aún más la relación en la población de pacientes con MVR para quienes la reparación teóricamente podría ser factible.
Sin embargo, esta evaluación fue tanto retrospectiva como subjetiva; algunos de estos pacientes aún podrían no haber sido aptos para la reparación debido a razones no mencionadas en los informes operatorios, como las dificultades de acceso.
Si bien es posible que haya confusión debido a las diferencias en las características iniciales entre los grupos, los autores creen que es poco probable que el efecto de la confusión sea extenso debido al ajuste multivariante de variables importantes y al análisis de emparejamiento de propensión para garantizar cohortes emparejadas para la comparación.
El estudio tampoco dispone de datos morfológicos ni ecocardiográficos que hubieran sido instructivos sobre el sustrato patológico de los pacientes.
La puntuación de la extensión de la destrucción y la puntuación de la complejidad de la reparación que habría arrojado luz sobre la elección del procedimiento tampoco estaban disponibles.
Los datos sobre el uso de drogas por vía intravenosa, un factor de riesgo tanto para la gravedad de la destrucción de las valvas en la presentación como para la mortalidad posterior, no estaban disponibles.
Como centro especializado en alta tasa de reparación, los resultados podrían no ser generalizables a otros centros con menos experiencia en MVr en IE.
Por último, se necesitan futuros estudios multicéntricos con tamaños de muestra más grandes y datos de seguimiento completos para confirmar nuestros hallazgos.
En conclusión este estudio representa la mayor experiencia conocida en un solo centro en el Reino Unido hasta la fecha y tiene datos a largo plazo de hasta 15 años que demuestran al menos la no inferioridad de la reparación frente al reemplazo en el contexto de VM endocardítica con excelentes resultados.
No hay ninguna razón por la que el principio general de por qué la reparación es superior al reemplazo no deba mantenerse incluso en el entorno infeccioso, con suficiente selección cuidadosa de pacientes y experiencia del operador.
Estos datos respaldan un uso más agresivo de la reparación en MV IE y deberían alentar a otras unidades experimentadas a aumentar las tasas de reparación en la medida de lo posible de acuerdo con las pautas actuales.
- Ng Yin Ling C, Bleetman D, Pal S, Leung HCK, Khan H, Whitaker D, Wendler O, Deshpande R, Baghai M. Should more patients be offered repair for mitral valve endocarditis? a single-centre 15-year experience. J Cardiothorac Surg. 2022 Sep 30;17(1):243. doi: 10.1186/s13019-022-01997-2. PMID: 36180915; PMCID: PMC9523968.
