Evaluación estratégica de la enfermedad de la válvula mitral
El Dr. Marc R. Moon, experto y pionero en las formas más avanzadas de cirugía cardíaca, jefe de la división de cirugía cardiotorácica del Baylor College of Medicine, jefe de la sección de cirugía cardíaca de adultos del Baylor St. Luke’s Medical Center y jefe de cirugía cardíaca de adultos del Texas Heart Institute publicó en la edición 2022 del Heart Institute Journal una revisión referente a la evaluación estratégica de la enfermedad de la válvula mitral, acerca de un caso sobre el cuál fué consultado.
Señala Moom que el éxito de la reparación de la válvula mitral depende de una evaluación exhaustiva de la tríada fisiopatológica, que consiste en la causa de la enfermedad, las lesiones que ésta produce y la disfunción resultante de dichas lesiones.
Las lesiones y la disfunción que causan la regurgitación de la válvula mitral (RM) pueden afectar al anillo valvular, las valvas, las cuerdas tendinosas y, posiblemente, los músculos papilares y la pared del ventrículo izquierdo.
En 1983, Alain Carpentier introdujo un enfoque quirúrgico destinado a restablecer la anatomía normal de la válvula mitral.
Esta denominada «corrección francesa» clasifica la IM en función de si el movimiento de las valvas es normal (Carpentier tipo I), excesivo (tipo II) o restringido (tipo IIIa, reumático; tipo IIIb, isquémico).
La IM de tipo I implica dilatación anular, desgarro o perforación de los velos, o vegetación.
La IM de tipo II es el resultado de un prolapso de la valva por rotura o elongación de la valva, las cuerdas o el músculo papilar.
La restricción de la apertura de los velos que se observa en la IM de tipo III puede estar causada por el engrosamiento de los velos, la fusión de la comisura, el engrosamiento o la fusión de las cuerdas, el desplazamiento del músculo papilar o la dilatación ventricular.
En el caso en cuestión motico de la consulta, el ecocardiograma transesofágico muestra una regurgitación mitral tipo II de Carpentier.
La orientación del chorro excéntrico puede indicar si la regurgitación se debe a un prolapso de la valva posterior (chorro dirigido anteriormente) o a un prolapso de la valva anterior (chorro dirigido posteriormente).
El ecocardiograma transesofágico muestra una regurgitación mitral tipo II de Carpentier. La orientación del chorro excéntrico puede indicar si la regurgitación se debe a un prolapso de la valva posterior (chorro dirigido anteriormente, como fue el caso de este paciente) o a un prolapso de la valva anterior (chorro dirigido posteriormente).
El ecocardiograma tridimensional preoperatorio muestra una dilatación anular con valvas móviles pero una malcoaptación central.
Este tipo de imágenes puede ayudar a los cardiólogos y cirujanos a determinar la causa de la regurgitación mitral grave.
El ecocardiograma tridimensional preoperatorio muestra una dilatación anular con valvas móviles pero una malcoaptación central.
Este tipo de imágenes puede ayudar a los cardiólogos y cirujanos a determinar la causa de la regurgitación mitral grave.
La posibilidad de reparar una válvula mitral en lugar de sustituirla depende de la flexibilidad o rigidez de las valvas y de la afectación del aparato subvalvular.
Un enfoque estratégico comienza con la localización y categorización de la disfunción. Se hace un inventario completo de las lesiones específicas que hay que reparar y se determina la técnica necesaria para tratar cada lesión. A continuación, las lesiones se reparan una por una.
La calcificación anular que causa la IM de tipo I suele requerir la sustitución de la válvula, mientras que la dilatación puede corregirse invariablemente sólo con una anuloplastia para remodelar o reducir el tamaño del anillo.
Las lesiones de las valvas y las cuerdas que causan la IM de tipo II suelen tratarse resecando el exceso de tejido de las valvas, las regiones de la válvula que se han roto o las cuerdas desgarradas, seguidas de una reconstrucción primaria o de la utilización de material de sutura para crear pseudocordas que devuelvan la línea de coaptación al nivel anular.
La complejidad de la reparación depende del número de segmentos implicados en el proceso degenerativo y de si las lesiones están aisladas en el velo posterior o afectan también al velo anterior.
Una anomalía común que da lugar a la RM de tipo II es la rotura del músculo papilar posteromedial como consecuencia de un infarto agudo de miocardio.
Históricamente, estas lesiones requerían la sustitución de la válvula; sin embargo, un cirujano experimentado que conozca bien las técnicas de reparación avanzadas puede, por lo general, salvar la función de la válvula nativa.
Las lesiones de las valvas y las cuerdas que causan la IM de tipo III incluyen engrosamiento y fibrosis con o sin calcificación y a menudo requieren técnicas avanzadas de reconstrucción o sustitución valvular.
Los aneurismas o la discinesia de la pared inferobasal del ventrículo izquierdo pueden causar una IM de tipo IIIb porque el movimiento de la valva posterior queda restringido.
En muchos casos, la anuloplastia de reducción para corregir la dilatación asimétrica puede lograr la eliminación de la IM a largo plazo.
Los principios para el éxito de la reparación de la válvula mitral incluyen un análisis exhaustivo de los cambios patoanatómicos responsables de la disfunción valvular.
Los objetivos de la evaluación de la válvula deben ser establecer un diagnóstico preciso y determinar la opción de tratamiento más adecuada, ya sea la reparación de la válvula mitral, la sustitución de la válvula mitral o el traslado del paciente a un centro de referencia de la válvula mitral debido a una enfermedad avanzada.
Los cirujanos y cardiólogos menos experimentados deben centrarse en reparaciones que afecten sólo a 1 ó 2 segmentos del velo posterior y considerar el traslado del paciente a un centro de referencia para el tratamiento de lesiones más complejas.
En resumen, el análisis valvular segmentario intraoperatorio debe localizar y categorizar la disfunción y producir un inventario de lesiones específicas para resolver
