Patrones de remodelado ventricular izquierdo en la EAo
Un grupo de investigadores de Holanda, Bélgica, Australia, Singapur, USA y Finlandia realizó un estudio en pacientes con estenosis aórtica moderada analizando los patrones de remodelado ventricular izquierdo que presentaban y publicó sus resultados y conclusiones en el European Heart Journal Cardiovascular Imaging del 10 de septiembre de 2022*.
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Los autores plantean de inicio que la estenosis aórtica (EA) es la enfermedad valvular cardíaca más frecuente en los países desarrollados y afecta al 4-5 % de los pacientes mayores de 65 años.
Está bien establecido que la EA grave sintomática se asocia con una supervivencia significativamente peor si no se trata.
Recientemente, también se han informado resultados clínicos menos favorables en pacientes con EAo moderada.
Por lo tanto, identificar a los pacientes con EAo moderado con mayor riesgo de mortalidad y que pueden beneficiarse de una estrecha vigilancia parece crucial.
Aunque la estratificación del riesgo en la EA se ha basado tradicionalmente en los síntomas y la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo (VI), la respuesta de remodelación del VI a la sobrecarga de presión relacionada con la EA se observa antes de que se produzca una reducción de la FEVI, y varios estudios demuestran que los cambios estructurales del VI ya son evidentes a pesar de la FEVI conservada.
Además, la remodelación adversa del VI es un predictor importante de morbilidad y mortalidad cardiovascular en muchas enfermedades cardiovasculares, incluida la EA grave.
De hecho, mientras que la remodelación del VI es inicialmente una respuesta benigna al aumento de la tensión de la pared, eventualmente puede conducir al desarrollo de fibrosis miocárdica con un deterioro progresivo en la relajación y el rendimiento diastólico del VI, ambos asociados con resultados clínicos adversos en la EA grave.
Además, en los pacientes con EAo es posible que la hipertrofia no siempre muestre una remodelación inversa del VI después del reemplazo de la válvula aórtica (AVR), lo que conduce a peores resultados posoperatorios.
Estas observaciones subrayan la necesidad de identificar parámetros ecocardiográficos más allá de la FEVI para detectar las consecuencias de la poscarga de la EAo en el VI.
Las guías actuales reconocen cuatro patrones de remodelado del VI que podrían usarse para describir la respuesta del VI a la EAo: – – – geometría normal,
remodelado concéntrico,
hipertrofia concéntrica e
hipertrofia excéntrica.
Las implicaciones pronósticas de estos cuatro patrones de remodelado del LV en pacientes con EAo moderada, sin embargo, no han sido investigados.
En este estudio, el objetivo fue investigar las características clínicas y ecocardiográficas de estos cuatro patrones de remodelado del VI y sus implicaciones pronósticas en pacientes con EAo moderada.
La estenosis aórtica (EAo) moderada se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos.
Debido a que los resultados en pacientes con EAo dependen en última instancia de la condición del ventrículo izquierdo (VI) y no de la válvula, la evaluación de la remodelación del VI parece importante para la estratificación del riesgo.
Este estudio evaluó la asociación entre diferentes patrones de remodelado del VI y los resultados en pacientes con EAo moderada.
Los pacientes con EAo moderada (área de la válvula aórtica 1,0-1,5 cm2) fueron identificados y estratificados en cuatro grupos según el patrón de remodelado del VI: geometría normal (NG), remodelado concéntrico (CR), hipertrofia concéntrica (CH) o hipertrofia excéntrica (EH). ).
Los resultados clínicos se definieron como mortalidad por todas las causas y un criterio de valoración compuesto de mortalidad por todas las causas y reemplazo de la válvula aórtica (RVA).
De 1931 pacientes con EAo moderada (edad 73 ± 10 años, 52 % hombres), 344 (18 %) tenían NG, 469 (24 %) RC, 698 (36 %) CH y 420 (22 %) EH.
Los pacientes con CH y EH mostraron mayores tasas de mortalidad a los 3 años (28 % y 32 %, respectivamente) en comparación con los pacientes con NG (19 %) (P < 0,001).
Después del ajuste multivariable, CH permaneció asociado de forma independiente con la mortalidad (HR 1,258, IC 95 % 1,016–1,558; P = 0,035), mientras que CH (HR 1,291, IC 95 % 1,088–1,532; P = 0,003) y EH (HR 1,217, IC del 95 %: 1,008–1,470; P = 0,042) se asociaron con el criterio de valoración compuesto de muerte o AVR.
Implicaciones clínicas
Las guías actuales recomiendan AVR para pacientes con EA grave que son sintomáticos o en quienes se desarrolla disfunción sistólica del VI en ausencia de síntomas.
Sin embargo, como se muestra en este estudio, la presentación clínica y ecocardiográfica de pacientes con EAo moderada ya varía considerablemente con una gran proporción de pacientes muestran una marcada remodelación del VI.
Dado que los diferentes patrones de remodelado del VI están estrechamente relacionados con el pronóstico, es importante en la práctica clínica diaria caracterizar estos patrones en pacientes con EAo moderada.
Sigue siendo incierto si estos datos deberían ampliar las indicaciones actuales de AVR antes de la progresión a EA grave y superar el riesgo de la intervención, especialmente considerando la alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares concomitantes.
No obstante, parece justificado realizar ensayos futuros que investiguen la relación riesgo-beneficio de AVR en pacientes con EAo moderada con mayor riesgo.
El ensayo PROGRESS (ensayo prospectivo, aleatorizado y controlado para evaluar el manejo de la estenosis aórtica moderada mediante vigilancia clínica o reemplazo transcatéter de la válvula aórtica) (NCT 04889872) actualmente está reclutando pacientes para explorar la hipótesis de que la AVR transcatéter podría mejorar los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca moderada.
Limitaciones
Las limitaciones de este estudio son inherentes a su diseño retrospectivo.
La evaluación de LVMi (masa del VI)según la fórmula de Devereux se basa en supuestos geométricos y puede que no siempre sea aplicable (p. ej., en caso de distorsiones importantes del VI, como un infarto de miocardio).
Las mediciones ecocardiográficas no se realizaron en un laboratorio ecocardiográfico independiente.
Se utilizó un lapso de tiempo de 18 años para la inclusión de pacientes para adquirir la gran cohorte tal como se presentó.
Las indicaciones específicas para la cirugía durante el seguimiento no se registraron en la presente base de datos.
Sin embargo, el seguimiento fue realizado por cardiólogos con experiencia en cardiopatía valvular y las decisiones quirúrgicas se tomaron de acuerdo con las guías de práctica actuales.
Los pacientes tenían una alta prevalencia de comorbilidades cardiovasculares concomitantes, lo que podría tener un impacto en la remodelación del VI.
Además, la medición de la impedancia valvuloarterial podría aportar información adicional, pero el diseño retrospectivo impedía obtener los datos necesarios para su cálculo.
La mortalidad por todas las causas se eligió como criterio principal de valoración porque no se registró sistemáticamente la causa exacta de la muerte.
Conclusiones
Se observan diferentes patrones de remodelado del VI en pacientes con EAo moderada con hipertrofia concéntrica del VI que se asocian de forma independiente con la mortalidad por todas las causas en el seguimiento a largo plazo.
La estratificación del riesgo de acuerdo con los diferentes patrones de remodelado del VI puede ayudar a identificar a los pacientes con EA moderada que tienen un mayor riesgo de eventos adversos y pueden beneficiarse de una estrecha vigilancia y seguimiento.
* Stassen J, Ewe SH, Hirasawa K, Butcher SC, Singh GK, Amanullah MR, Sin KYK, Ding ZP, Pio SM, Chew NWS, Sia CH, Kong WKF, Poh KK, Cohen DJ, Généreux P, Leon MB, Marsan NA, Delgado V, Bax JJ. Left ventricular remodelling patterns in patients with moderate aortic stenosis. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2022 Sep 10;23(10):1326-1335. doi: 10.1093/ehjci/jeac018. PMID: 35179595; PMCID: PMC9463993.
