Onda P, predicción de FA en pacientes con Stroke
Autores turcos publicaron en la edición de septiembre de 2022 de Arquivos de Neuro Psiquiatria los resultados de un metaanálisis en el que realizaron una evaluación de parámetros electrocardiográficos de onda P para predecir la fibrilación auricular a largo plazo en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo*.
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El accidente cerebrovascular agudo, que se clasifica ampliamente como de origen isquémico o hemorrágico, se define como hallazgos clínicos de inicio nuevo y rápido de la disfunción cerebral global o focal que generalmente se presenta durante ≥ 24 horas.
El accidente cerebrovascular isquémico agudo (AIS), que representa ∼ 80% de todos los casos, es causada principalmente por la aterosclerosis de las arterias carótidas extracraneales y, con menos frecuencia, por el cardioembolismo.
Sorprendentemente, el accidente cerebrovascular cardioembólico es a menudo más severo, extenso y clínicamente significativo en comparación con el accidente cerebrovascular de origen aterosclerótico.
La causa más común de accidente cerebrovascular cardioembólico es la fibrilación auricular (AF), que se asocia con un aumento de 5 veces en el riesgo de AIS.
Por lo tanto, identificar a los pacientes que presentan FA es de suma importancia para controlar adecuadamente los regímenes de tratamiento y prevenir la aparición de accidentes cerebrovasculares futuros.
Por otro lado, la detección de AF es lento y engorroso para la mayoría de los pacientes, ya que requiere usar un monitoreo de electrocardiografía (ECG) Holter durante un período prolongado o incluso una grabadora de bucle implantable.
Como resultado, se hace clínicamente evidente que este tipo de método de monitoreo de ritmo extendido debe usarse selectivamente para dirigirse a los casos que tienen el mayor riesgo de FA.
Incluso en ausencia de FA obvia, las anormalidades en el atrio izquierdo (LA) están vinculadas a un riesgo elevado de AIS y se puede usar un ECG para detectar tales anormalidades de manera no invasiva.
Los parámetros electrocardiográficos, como el tiempo pico de la onda P (PWPT por sus siglas en inglés), la duración de la onda P (PWD por sus siglas en inglés) y la amplitud de la onda P en la derivación DI, se han utilizado para evaluar las anomalías auriculares izquierdas vinculadas al desarrollo de AF en diferentes grupos de cohortes.
Sin embargo, hay datos clínicos limitados con respecto a la utilidad de estos parámetros para predecir el riesgo de FA en pacientes con IA. Además, ningún estudio previo ha probado la eficacia de estos parámetros para indicar qué pacientes con AIS tienen el mayor riesgo de incidencia de FA a largo plazo.
El objetivo principal de la presente investigación fue comparar estos parámetros de onda P para predecir el riesgo de AF a largo plazo en casos de AIS.
De acuerdo a estas afirmaciones, el objetivo de este estudio fue comparar los parámetros electrocardiográficos, como las ondas P, para predecir el riesgo de FA a largo plazo en casos de accidente cerebrovascular isquémico agudo.
Los datos de 231 casos de accidente cerebrovascular isquémico agudos consecutivos se recopilaron retrospectivamente.
Dos cardiólogos independientes interpretaron las grabaciones de electrocardiografía para la amplitud de onda PWPT, PWD y P en la derivación DI.
La mediana del período de estudio de seguimiento fue de 16 (rango intercuartil [IQR]: 11–24) meses.
En total, se detectó FA en 43 (18.6%) casos.
Se encontró que todos los parámetros de onda P estudiados fueron estadísticamente significativos en casos con FA.
Basado en el análisis de regresión logística multivariable, demencia, índice de volumen de atrio izquierdo, PWD (Razão de posibilidades [RC]: 1.11; intervalo de confianza del 95% [CI]: 1.058–1.184; P = 0.003), PWPT en DII (RC: 1.0303030 ; IC 95%: 1.010–1.050; p = 0.003), y la morfología de bloqueo interatrial avanzada fueron predictores independientes de AF a largo plazo.
La duración de la onda P tenía el área más alta bajo el valor de la curva, la sensibilidad y la especificidad para la FA a largo plazo en tales casos en comparación con los otros parámetros de onda P.
El presente estudio fue la primera investigación que comparó los parámetros de onda P electrocardiográficos bien conocidos en la predicción de FA a largo plazo en casos de AIS.
Según los resultados obtenidos, se encontró que PWD tenía el mayor valor de AUC, sensibilidad y especificidad para FA a largo plazo en casos de AIS en comparación con los otros parámetros de onda P electrocardiográfica, incluido PWPT en DII, PWPT en VI y amplitud de onda P en derivación DI.
Además, solo PWD y PWPT en DII principal se vincularon independientemente con la FA a largo plazo en casos de AIS.
Actualmente, AIS es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en los países en desarrollo y desarrollados.
En pacientes que presentan AIS, las arritmias cardíacas, especialmente la AF, son una de las principales causas subyacentes de accidente cerebrovascular debido al cardioembolismo.
Por lo tanto, detectar FA y adoptar una estrategia de anticoagulación apropiada puede disminuir drásticamente el riesgo de accidente cerebrovascular.
Especialmente, como una prueba de diagnóstico barata y fácil, el papel de ECG en esta tarea puede disminuir los costos relacionados con la salud y ayudar a centrarse en recursos limitados, como el monitoreo ambulatorio de ritmo holter, donde se necesitan.
En el ECG, la onda P es indicativa de despolarización auricular, que se origina en el nódulo sinoauricular en la proximidad de la aurícula derecha (AD), sigue las vías de conducción interauricular y despolariza la AI.
Cualquier alteración o modificación de esta vía puede presentarse como una prolongación de la PWD en el ECG, y los estudios han demostrado que la PWD prolongada podría representar la presencia de miopatía auricular.
En algunos estudios, PWD se ha relacionado con AIS.
Sin embargo, se encontró que los pacientes con SIA y los sujetos de control podrían tener PWD similares.
Además de eso, en una revisión sistemática reciente y un metaanálisis de los índices de ondas P, no se encontró que la PWD estuviera relacionada con el AIS.
En este estudio, se demostró que la PWD es más prolongada en los casos de AIS que tenían FA que en los que no tenían FA.
En comparación con los otros parámetros de la onda P, PWD tuvo el mayor valor de AUC para predecir la FA a largo plazo.
Sorprendentemente, también se encontró que PWD estaba asociado de forma independiente con la presencia de FA en pacientes con AIS.
Además, la morfología de bloqueo interauricular avanzado se observó con mayor frecuencia en el grupo de pacientes con AIS que desarrollaron FA.
Otro parámetro de ECG investigado fue PWPT.
Aunque una onda P normal refleja la despolarización de ambas aurículas, la despolarización de la AI representa la mayor parte de la amplitud de la onda P, ya que tiene una masa mayor que la AD.
Como resultado, cuanto más tarde se puede notar el pico en la onda P, ya que el potencial de acción tarda más en llegar a la LA.
Se informó previamente que, aunque el PWPT en la derivación VI y DII fue más prolongado en el grupo de FA, solo el PWPT en la derivación VI fue predictivo de FA paroxística en pacientes con antecedentes de FA.
Por el contrario, otros investigadores. encontraron que solo la PWPT en la derivación DII se relacionó con una aterosclerosis coronaria más extensa en pacientes con síndrome coronario agudo.
Sin embargo, faltan datos sobre la PWPT para el riesgo de fibrilación auricular a largo plazo en pacientes con AIS.
En este estudio, se encontró que solo PWPT en la derivación DII fue un predictor independiente de la FA a largo plazo en AIS. Por otro lado, su valor AUC, sensibilidad y especificidad para la FA a largo plazo fueron ligeramente inferiores en comparación con PWD.
El último parámetro electrocardiográfico de la onda P analizado fue la amplitud de la onda P en la derivación DI. Como se mencionó anteriormente, la mayor parte de la amplitud de la onda P resulta de la despolarización de la aurícula izquierda. Por lo tanto, un voltaje de onda P más alto en la derivación DI puede significar que ambas aurículas se despolarizan sincrónica y normalmente.
Otros grupos demostraron anteriormente que la amplitud baja de la onda P en la derivación DI indicaba una conducción interauricular fuera de lugar y podía predecir la recurrencia de la FA paroxística después de la ablación con catéter.
Por otro lado se encontró que la amplitud de la onda P baja en la derivación DI puede predecir la recurrencia inmediata de la FA después de la cardioversión externa.
Además, otros autores. demostraron que la amplitud baja de la onda P en la derivación DI se vinculó con la fibrilación auricular de inicio reciente en la población con SCA.
En esta investigación, no se demostró que este índice de onda P estuviera asociado con FA a largo plazo en casos de AIS. Además, en comparación con PWD, PWPT en las derivaciones DII y VI, tuvo el valor de AUC, la sensibilidad y la especificidad más bajos para la FA a largo plazo.
En este estudio, aunque se ha encontrado que la PWD y el PWPT en la derivación DII son predictores independientes de FA a largo plazo, su importancia clínica parece ser menor en comparación con el índice de volumen de la AI y el bloqueo interauricular.
Por lo tanto, se pueden formar nuevos sistemas de puntuación clínica para aumentar el valor clínico de estos parámetros de ECG.
Esta investigación tuvo algunas limitaciones.
Primero, el estudio fue de naturaleza retrospectiva, lo que podría aceptarse como la principal limitación.
En segundo lugar, debido a que se reclutaron pacientes consecutivos con AIS de un solo centro, podría limitar la aplicabilidad de los resultados a una población más amplia y crear una predisposición al sesgo de selección.
Pero, esta limitación podría ser aliviada por los participantes del estudio, relativamente grande.
En tercer lugar, aunque se aplicó una monitorización Holter de 72 horas para cada caso, no se utilizaron grabadores de bucle implantables ni monitores de ritmo portátiles, que podrían ofrecer una utilidad superior al análisis de tiempo limitado que ofrece la monitorización ambulatoria del ritmo Holter.
Finalmente, aunque los registros de ECG fueron analizados de forma anónima por dos cardiólogos expertos, no se realizaron análisis informáticos de los trazados, y esto podría dar lugar a errores humanos en los análisis.
En conclusión, la comparación directa de índices de ondas P bien conocidos demostró que PWD tenía el valor de AUC, la sensibilidad y la especificidad más altos para la FA a largo plazo en comparación con otros índices de ondas P electrocardiográficas, incluido PWPT en la derivación DII, PWPT en la derivación VI y la amplitud de la onda P en la derivación DI.
Además, se consideró que los pacientes con AIS con PWD prolongada y PWPT en la derivación DII pueden tener el mayor riesgo de FA durante el período a largo plazo. Por lo tanto, debe iniciarse un seguimiento más atento de la FA entre estos pacientes.
* Çinar T, Hayiroğlu Mİ, Selçuk M, Cinier G, Çiçek V, Doğan S, Kiliç Ş, Asal S, Atmaca MM, Orhan AL. Evaluation of electrocardiographic P wave parameters in predicting long-term atrial fibrillation in patients with acute ischemic stroke. Arq Neuropsiquiatr. 2022 Sep;80(9):877-884. English. doi: 10.1055/s-0042-1755322. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36351415.
