Miocarditis observadas después de la vacunación contra el SARS-CoV-2
En la edición del 21 de noviembre de 2022 de CMAJ (Canadian Medical Association Journal) autores canadienses publicaron sus observaciones basadas en un estudio de cohorte basado en la población referentes a las tasas de miocarditis observadas versus a las esperadas después de la vacunación contra el SARS-CoV-2*.
Esta hipótesis de investigación surge del hecho que evaluaciones posteriores a la comercialización han relacionado la miocarditis con las vacunas de ARNm del SARS-CoV-2.
Con este antecedente in mente, los autores intentaron estimar la incidencia de miocarditis después de la vacunación con ARNm contra el SARS-CoV-2 y comparar la incidencia con las tasas esperadas en función de las tasas históricas de antecedentes en la Columbia Británica.
A tales efectos se realizó un estudio observacional utilizando datos administrativos de salud de la población de la cohorte BC COVID-19 desde el 15 de diciembre de 2020 hasta el 10 de marzo de 2022.
La exposición principal fue cualquier dosis de una vacuna de ARNm contra el SARS-CoV-2.
El resultado primario fue la incidencia de ingreso hospitalario o visita al departamento de emergencias por miocarditis o miopericarditis dentro de los 7 y 21 días posteriores a la vacunación, calculado como tasas de miocarditis por 100 000 dosis de vacuna de ARNm, tasas esperadas de casos de miocarditis y proporciones observadas y esperadas.
Se estratificaron los análisis por edad, sexo, tipo de vacuna y número de dosis.
Se observaron 99 casos incidentes de miocarditis dentro de los 7 días (0,97 casos por 100 000 dosis de vacuna; relación observada versus esperada 14,81, intervalo de confianza [IC] del 95 % 10,83–16,55) y 141 casos dentro de los 21 días (1,37 casos por 100 000 dosis de vacuna, proporción observada versus esperada 7,03, IC 95 % 5,92–8,29) después de la vacunación.
Los casos de miocarditis por 100 000 dosis de vacuna fueron más altos para las personas de 12 a 17 años (2,64, IC del 95 % 1,54 a 4,22) y de 18 a 29 años (2,63, IC del 95 % 1,94 a 3,50) que en los grupos de mayor edad, para los hombres en comparación con mujeres (1,64, IC del 95 % 1,30–2,04 frente a 0,35, IC del 95 % 0,21–0,55), para quienes recibieron una segunda dosis en comparación con una tercera dosis (1,90, IC del 95 % 1,50–2,39 frente a 0,76, 95 % IC 0,45–1,30) y para aquellos que recibieron la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en comparación con la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) (1,44, IC del 95 % 1,06–1,91 frente a 0,74, IC del 95 % 0,56–0,98).
La relación más alta entre lo observado y lo esperado se observó después de la segunda dosis entre los hombres de 18 a 29 años que recibieron la vacuna mRNA-1273 (148,32, IC del 95 %: 95,03 a 220,69).
Interpretación: aunque las tasas absolutas de miocarditis fueron bajas, el tipo de vacuna, la edad y el sexo son factores importantes que se deben tener en cuenta al planificar la administración de la vacuna para reducir el riesgo de miocarditis posterior a la vacunación. Los hallazgos respaldan el uso preferencial de la vacuna BNT162b2 sobre la vacuna mRNA-1273 para personas de 18 a 29 años.
Hasta septiembre de 2022, más de 32 millones de personas en Canadá, incluidos alrededor de 4,5 millones en Columbia Británica, han recibido una vacuna para prevenir la infección por SARS-CoV-2.
Con cualquier vacuna nueva, la seguridad y la eficacia son importantes para la salud pública y pueden determinar el éxito de lograr la cobertura de inmunización prevista.
Según una revisión sistemática reciente, la tasa general de aceptación de la vacunación contra el SARS-CoV-2 oscila entre el 53,6 % y el 84,4 % en los Estados Unidos.
Una de las principales razones de la reticencia a la vacunación es el temor a los efectos adversos.
A medida que se vacunan grandes poblaciones, se pueden observar ciertos eventos poco comunes que no se detectaron durante los ensayos clínicos previos a la comercialización, ya sea que estos eventos estén o no relacionados con la vacuna.
Lo mismo ocurre con la vacunación contra el SARS-CoV-2. Los datos del estudio previo a la autorización no sugirieron ningún riesgo de miocarditis posterior a la vacunación.
Sin embargo, los estudios posteriores a la comercialización han sugerido una asociación entre las vacunas de ARNm SARS-CoV-2 (BNT162b2 [Pfizer-BioNTech] y mRNA-1273 [Moderna]) y la miocarditis, entre otros eventos adversos después de la inmunización, lo que ha generado preocupación con respecto a la seguridad de las vacunas de ARNm. vacunas, específicamente entre las poblaciones más jóvenes.
La mayor parte de la evidencia proviene de informes de casos y series de casos. Los datos anteriores han sugerido tasas más altas de miocarditis entre los adultos jóvenes después de la vacuna mRNA-1273 en comparación con la vacuna BNT162b2.
Hay datos limitados disponibles sobre la tasa de miocarditis después de la tercera dosis, lo cual es relevante ya que se planean refuerzos adicionales.
Dadas las importantes consecuencias económicas y de salud de COVID-19, es vital evaluar más a fondo la probabilidad de esta señal.
Uno de los métodos farmacoepidemiológicos que refinan una señal previamente detectada es un análisis de observado a esperado, que compara el número de casos observados o informados con un número calculado de casos esperados bajo la hipótesis nula de no asociación entre la intervención y la enfermedad.
Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio fue determinar la incidencia de pacientes que visitaron el departamento de emergencias o fueron admitidos en el hospital con miocarditis después de la vacunación con ARNm SARS-CoV-2, y comparar estos resultados observados con los números esperados en base a datos históricos. tasas antes del lanzamiento de la vacunación contra el SARS-CoV-2.
En este estudio de cohorte basado en la población, las tasas observadas de ingresos hospitalarios o visitas al departamento de emergencias por miocarditis después de la vacunación con ARNm para el SARS-CoV-2 fueron más altas de lo esperado según las tasas históricas, particularmente después de la segunda dosis, entre aquellos que recibieron la vacuna con ARNm. Vacuna -1273 (Moderna), entre hombres y entre pacientes más jóvenes (18–29 años).
Las tasas más altas de miocarditis se observaron después de la segunda dosis de la vacuna entre los hombres de 18 a 29 años.
En este subgrupo, las tasas fueron cuatro veces más altas con la vacuna mRNA-1273 que con la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech).
También se encontró que las tasas de miocarditis fueron más bajas después de la tercera dosis de vacuna que después de la segunda dosis.
En última instancia, estos resultados muestran la seguridad general de la vacuna de ARNm. Las tasas generales de miocarditis por 100 000 dosis seguían siendo muy bajas para ambos productos vacunales.
Los hallazgos son consistentes con la literatura. Una evaluación realizada en un gran sistema de atención de la salud israelí entre pacientes que habían recibido al menos 1 dosis de la vacuna BNT162b2 informó que los pacientes varones de 16 a 29 años tenían la mayor incidencia de miocarditis dentro de los 42 días posteriores a la vacunación.
Se informaron hallazgos similares en un análisis realizado por un proyecto de colaboración entre los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y 9 organizaciones integradas de atención médica en los Estados Unidos.
Se encontró que ambas vacunas de ARNm se asociaron con un mayor riesgo de miocarditis o pericarditis en personas de 18 a 39 años; este mayor riesgo también se observó en personas de 12 a 17 años que recibieron la vacuna BNT162b2.
Las comparaciones directas proporcionaron evidencia de que el riesgo de miocarditis o pericarditis fue mayor después de recibir la vacuna mRNA-1273 que después de la vacuna BNT162b2.
Un estudio danés también informó hallazgos similares, donde el riesgo de miocarditis fue de tres a cuatro veces mayor después de la vacuna mRNA-1273, tanto en general como entre personas de 12 a 39 años.
Sin embargo, en este estudio, la vacunación con BNT162b2 se asoció con un riesgo significativamente mayor solo entre las mujeres.
Los datos sobre la tasa de miocarditis después de recibir una tercera dosis de vacuna están limitados.
En un estudio de Israel, la tasa de miocarditis después de una tercera dosis de la vacuna BNT162b2 fue de 6,43 (IC del 95 %: 0,13–12,73), que es más alta que la tasa observada en este estudio.
Se necesitan más datos para caracterizar la tasa y el riesgo de miocarditis después de los refuerzos.
Con la vacuna BNT162b2, se observó las tasas absolutas más altas y las proporciones observadas y esperadas de miocarditis entre los hombres de 12 a 17 años.
Sin embargo, no fue posible ninguna comparación entre mRNA-1273 y BNT162b2, ya que no se administró mRNA-1273 a este grupo de edad.
No se conoce ningún estudio que informe esta comparación, y otros estudios combinaron grupos de edad (p. ej., 16 a 29 años, 12 a 39 años) o analizaron tasas de BNT162b2 solo para personas de 12 a 17 años.
Aunque los análisis con los comparadores de grupos de edad existentes sugieren indirectamente un mayor riesgo de miocarditis con la vacuna mRNA-1273 que con la vacuna BNT162b2 entre los grupos de edad más jóvenes, el grupo de edad de 12 a 17 años necesita más investigación.
Dada la evidencia emergente, puede existir una posible asociación causal entre las vacunas de ARNm del SARS-CoV-2 y la miocarditis.
Sin embargo, las evaluaciones de riesgo-beneficio han determinado que los beneficios de usar vacunas de ARNm contra el SARS-CoV-2 superan los riesgos de miocarditis.
Según un análisis de EE. de COVID-19 podría prevenirse por cada millón de segundos de dosis de la vacuna de ARNm SARS-CoV-2 administrada a hombres de 12 a 29 años, en comparación con 39 a 47 casos esperados de miocarditis después de la vacunación contra el SARS-CoV-2.
También se observó una disminución del riesgo de miocarditis después de la tercera dosis. Además, se ha descubierto que la mayoría de los casos de miocarditis después de la vacunación contra el SARS-CoV-2 son leves, con hospitalizaciones de corta duración y resolución rápida.
Por último, Patone y sus colegas encontraron 10 adicionales (95% IC 7–11) eventos de miocarditis por 1 millón de vacunados en los 28 días posteriores a una segunda dosis de la vacuna mRNA-1273, en comparación con 40 (IC del 95 % 38–41) eventos de miocarditis adicionales por 1 millón de pacientes en los 28 días posteriores a la prueba positiva para SARS-CoV-2.
Una de las principales fortalezas de este estudio incluye la captura integral y basada en la población de los datos de vacunación, ingreso hospitalario y departamento de emergencias, así como datos sobre miocarditis después de la tercera dosis.
Dado que las tasas de referencia se calcularon a partir de las mismas fuentes de datos en el período previo a la vacunación que las tasas observadas en el período posterior a la vacunación, es probable que las poblaciones tengan características demográficas muy similares.
Dado que la definición de resultado se basó en códigos de diagnóstico sin validación adicional o revisiones de gráficos, es posible que haya habido una clasificación errónea.
Sin embargo, una verificación cruzada con datos de la Solución de Información del Laboratorio Provincial encontró que el 98% (138 de 141) de los casos de miocarditis que se habían identificado fueron sometidos a al menos 1 tipo de prueba de troponina dentro de los 30 días posteriores a la dosis de vacunación correspondiente.
De estos 138, los valores resultantes para 13 personas estaban dentro del rango normal y los niveles de troponina eran más altos de lo normal para las 125 personas restantes.
Debido a que lla investigación se basó en los datos de los ingresos hospitalarios y las visitas al departamento de emergencias, es posible que se hayan pasado por alto eventos de miocarditis o miopericarditis menos graves que se diagnosticaron en entornos ambulatorios.
Los análisis de lo observado según lo esperado no pueden determinar la causalidad entre un resultado adverso y la vacuna administrada.
Sin embargo, pueden ayudar a cuantificar lo inesperado de observar un número determinado de casos.
Como se señaló anteriormente, estos resultados muestran el bajo riesgo general de miocarditis con la vacuna de ARNm, dado que el número de eventos es pequeño.
Los intervalos de confianza para los análisis de subgrupos son amplios y, por lo tanto, se requiere precaución al interpretar estos resultados.
Como conclusión los autores señalan que en este estudio, se encontraron tasas de miocarditis observadas más altas de lo esperado después de recibir vacunas de ARNm, pero las tasas absolutas fueron bajas.
Se observó una mayor tasa de miocarditis entre los hombres de 18 a 29 años después de recibir la segunda dosis de la vacuna mRNA-1273 (Moderna) en comparación con los que recibieron BNT162b2 (Pfizer-BioNTech), aunque la tasa fue menor después de la tercera dosis.
Las comparaciones de las tasas observadas con las esperadas también confirmaron estos hallazgos, con las proporciones más altas entre las observadas y las esperadas entre los hombres de 18 a 29 años de edad después de la segunda dosis de la vacuna mRNA-1273.
Aunque las tasas de miocarditis observadas fueron más altas de lo esperado, los beneficios de la vacunación contra el SARS-CoV-2 para reducir la gravedad de la COVID-19, los ingresos hospitalarios y las muertes superan con creces el riesgo de desarrollar miocarditis.
Se observaron tasas más bajas de miocarditis después de una tercera dosis de vacuna, incluso entre las personas de 18 a 29 años que se encontraban entre las que tenían las tasas más altas de miocarditis.
Por lo tanto, la vacunación continua de este grupo, junto con el seguimiento de los eventos adversos, incluida la miocarditis, debe seguir siendo la estrategia preferida.
* Zaeema Naveed, Julia Li, Michelle Spencer, James Wilton, Monika Naus, Héctor Alexander Velásquez García, Michael Otterstatter and Naveed Zafar Janjua. Observed versus expected rates of myocarditis after SARS-CoV-2 vaccination: a population-based cohort study. CMAJ November 21, 2022 194 (45) E1529-E1536; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.220676
