Expansión de volumen, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardíaca
En la edición de diciembre de 2022 de Phisiological Reports, autores de EEUU intentan responder la pregunta acerca si la expansión del volumen puede ayudar a equilibrar el eje cardiorrenal para obtener mejores resultados clínicos en la relación entre el volumen de sangre y la enfermedad renal crónica en la insuficiencia cardíaca*.
La sobrecarga de volumen y la congestión clínica sintomática en asociación con la enfermedad renal crónica (ERC) se han relacionado con un mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica.
Si bien se reconoce que el volumen intravascular está regulado en gran medida por los riñones, no se ha explorado el alcance y la composición de la expansión de volumen (VE por sus siglas en inglés) en relación con los resultados de la función renal.
Los autores de este texto y otros han informado una marcada heterogeneidad en el grado de expansión del volumen sanguíneo (BV por sus siglas en ingles) en pacientes con insuficiencia cardíaca, incluso cuando se identificaron presentaciones clínicas e intervenciones similares.
Esta variabilidad incluye no solo la heterogeneidad en el volumen plasmático (PV por sus siglas en ingles), sino también en la masa de glóbulos rojos (RBC por sus siglas en ingles) y, lo que es más importante, potencialmente contrario a las expectativas clínicas, una mayor VE se asoció con una mejor supervivencia relacionada con la IC y menos rehospitalizaciones.
Aquí, se buscó investigar el posible impacto mitigador de esta variabilidad en la expansión de la BV sobre la gravedad de la ERC y el impacto relacionado sobre los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
La hipótesis de trabajo fue que una mayor EV intravascular en el momento del alta hospitalaria sería compensatoria al mitigar el impacto de la ERC [definida por la tasa de filtración glomerular (TFG)] y se asociaría con mejores resultados clínicos de IC, mientras que una menor EV no evitaría los efectos negativos. efectos de la ERC en los resultados de la IC.
El volumen intravascular está regulado en gran medida por los riñones, pero no se ha explorado cómo las diferencias en los perfiles de volumen intravascular interactúan con la enfermedad renal crónica (ERC) para influir en los resultados de la insuficiencia cardíaca (IC) crónica.
La hipótesis de trabajo fue que un mayor grado de expansión de volumen (EV o VE por sus siglas en inglés) moderaría el impacto de la ERC en los resultados clínicos relacionados con la IC.
Los datos cuantitativos del volumen sanguíneo (BV) estaban disponibles en 137 pacientes en el momento del alta hospitalaria mediante una técnica de medicina nuclear de dilución del indicador de albúmina radiomarcada.
Los pacientes del estudio se estratificaron según la tasa de filtración glomerular mediana de la cohorte (TFG, 44 ml/min/1,73 m2).
Luego se utilizó un punto de corte a priori de ≥+25 % por encima de la VB normal para estratificar aún más los dos subgrupos de TFG y se analizó prospectivamente para la mortalidad relacionada con la IC al año o la primera rehospitalización.
Expansiones persistentes de BV ≥+25% estaban presentes en el 51% de la cohorte.
En el subgrupo con TFG por encima de la mediana (N = 68), una mayor o menor expansión de BV de +25 % no diferenció los resultados.
Sin embargo, en el subgrupo con TFG por debajo de la mediana (N = 69), el riesgo estratificado por expansión de BV (log-rank p = 0,022) con <+25 % de expansión de volumen se asoció con peores resultados, mientras que si fue ≥ + 25 % se asoció con menor riesgo y comparable a la TFG por encima de la mediana.
En pacientes con IC crónica, la EV intravascular significativa y la ERC son condiciones coexistentes comunes.
Sin embargo, la presencia de una EV más grande parece ser un factor que mitiga el impacto de la disminución de la función renal en los resultados clínicos y, como elemento de la fisiopatología del volumen, merece más estudio.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) crónica, la expansión del volumen intravascular y la enfermedad renal crónica (ERC) son afecciones coexistentes comunes.
Sin embargo, una gran expansión en el volumen sanguíneo funciona para mitigar el impacto de la disminución de la función renal en los resultados clínicos.
El efecto amortiguador beneficioso de la expansión de volumen y las consecuencias perjudiciales de un estado de volumen inadecuado en el contexto clínico de la ERC y la IC son elementos de la fisiopatología del volumen que justifican un estudio adicional.
Los hallazgos de este estudio observacional proporcionan datos por primera vez que describen la interrelación y el impacto de las diferencias en los perfiles de volumen intravascular en relación con la gravedad de la ERC en los resultados relacionados con la IC.
En la cohorte general, la VE se asoció con mejores resultados clínicos; sin embargo, el volumen intravascular también parece estar estrechamente relacionado con el impacto de la gravedad de la ERC.
La conexión entre la extensión de la EV intravascular y la ERC ha tenido una discusión limitada como elemento en la fisiopatología de la IC crónica.
Como resultado, la variabilidad en los perfiles de VB no se ha tenido en cuenta en los paradigmas de evaluación de riesgos ni se ha visto como un factor a modificar en el tratamiento de los pacientes con IC y ERC coexistente.
En este estudio, se abordó la interconexión de la expansión de la BV con un biomarcador clínico estándar de la función renal (TFG) en los resultados relacionados con la IC, incluida la mortalidad.
Los hallazgos del estudio respaldan la observación de que la expansión de la BV de menor a mayor grado interactúa con la gravedad relativa de la disfunción renal para modificar los resultados clínicos en pacientes con IC crónica.
Una mayor expansión de BV parece amortiguar el riesgo de disminución de la TFG. Por el contrario, una EV menor o inadecuada no ahorró el aumento del riesgo asociado con la ERC más avanzada.
Sin embargo, una mejor función renal reflejada por una TFG más alta (aquí por encima de la mediana de la cohorte) en el contexto de una menor expansión de la BV parece respaldar resultados relativamente mejores. Esta es la generación de hipótesis basada en estos datos y requiere más estudio.
La variabilidad en los perfiles de volumen intravascular es potencialmente una métrica clínica significativa que influye en el impacto de la ERC en los resultados de IC.
La observación de que la EV intravascular, en contraste con un volumen normal o una expansión de volumen inadecuada, mitiga el riesgo asociado con la ERC tiene implicaciones para el manejo individualizado de los pacientes y la estratificación del riesgo.
Los hallazgos de este estudio respaldan el concepto de que se necesita un grado óptimo de expansión de la BV para equilibrar el riesgo de empeoramiento de la función renal y actuar como un mecanismo plausible para ayudar a estabilizar la perfusión renal.
El impacto de la VE intravascular puede relacionarse en parte con la sensibilidad del riñón a la presión de perfusión reducida, donde una p02 medular renal baja puede verse exacerbada por un volumen intravascular inadecuado que provoca una mayor hipoxia renal.
Por el contrario, en el contexto de VE con policitemia de glóbulos rojos como se presentó en esta cohorte, se esperaría que el suministro de O2 y la pO2 medular fueran favorables para contrarrestar el riesgo de empeoramiento de la función renal.
Por lo tanto, la EV que actúa como un mecanismo compensatorio puede ser un factor que contribuya a los mejores resultados clínicos observados.
El impacto favorable de una mayor EV sobre los resultados relacionados con la insuficiencia renal crónica‐IC parece recibir una contribución sustancial de la presencia de un exceso de masa de glóbulos rojos (policitemia), que sería un mecanismo que podría respaldar una mejor tolerancia de la disminución de la función renal.
Como se sugirió en análisis previos, el exceso de masa de glóbulos rojos es probablemente una respuesta compensatoria a la hipoxia tisular, en particular la hipoxemia renal de la ERC relacionada con la insuficiencia cardíaca, secundaria a la alteración del gasto cardíaco y la perfusión de órganos comprometida. .
Sin embargo, se justifica una mayor investigación para definir mejor los roles del aumento de la masa de glóbulos rojos, la expansión de PV y los mecanismos asociados de eritropoyesis y posibles cambios en la viscosidad de la sangre en la insuficiencia cardíaca crónica.
Además, como muestran estos datos, el impacto de un déficit en la masa de glóbulos rojos (anemia verdadera) en pacientes con función renal más pobre y menos VE: el 66 % de los pacientes con TFG por debajo de la mediana y expansión de BV <+25 % demostraron anemia verdadera que se esperaría que contribuyera a los peores resultados observados en este subgrupo.
La cuantificación de la VB total para incluir la evaluación de la masa de glóbulos rojos como una herramienta clínicamente disponible puede ser útil para identificar fenotipos específicos de VB y guiar una terapia más dirigida en pacientes con IC y ERC concomitante.
Además, es relevante para la práctica clínica de la IC la importancia de reconocer la importancia de las interacciones volumen‐función renal y que es probable que estos dos sistemas no interactúen de la misma manera en todas las etapas de la progresión de la IC.
Las diferencias en cómo interactúan el grado de EV y la función renal pueden señalar la forma en que evolucionan los mecanismos de compensación con el tiempo, y que la contribución de EV a la estabilidad clínica variará con la progresión de la enfermedad.
Los hallazgos de este estudio son novedosos y generadores de hipótesis al proporcionar una base para seguir estudiando la posible importancia clínica de los diferentes fenotipos de volumen intravascular en relación con las etapas de la ERC en pacientes en diferentes etapas de la IC.
Hay limitaciones de estudio a considerar.
Primero, este es un estudio observacional de un solo centro de datos recopilados prospectivamente de un centro médico de referencia terciario con limitaciones potenciales de sesgo de selección y generalización de los hallazgos.
En segundo lugar, la generalización de los hallazgos a todos los pacientes con IC y ERC (como se indicó anteriormente) y sospecha de volumen excesiva) y sospecha de sobrecarga de volumen no debe hacerse y requiere un estudio adicional en cohortes de pacientes con IC y ERC adecuadamente definidas.
En tercer lugar, la falta de mediciones seriadas de biomarcadores renales y de VB durante el transcurso del estudio limita la capacidad de explicar los cambios en el estado de la VB y la función renal (cruzamiento) que pueden haber ocurrido y posiblemente influyen en la evaluación del riesgo con el transcurso del tiempo.
En cuarto lugar, si bien las características clínicas no fueron diferentes según las cohortes de pacientes, no se realizaron ajustes estadísticos para los factores de confusión dado el número relativamente bajo de pacientes en los subgrupos. Los estudios multicéntricos serían valiosos para ampliar y confirmar estos resultados.
En conclusión, los hallazgos de este análisis respaldan la observación de que en pacientes con IC avanzada la EV intravascular significativa es persistente y común incluso al alta hospitalaria cuando se ha establecido la compensación clínica.
Es importante destacar que un mayor grado de VE intravascular, en contraste con una expansión inadecuada o un volumen normal, parece ser compensatorio al amortiguar los efectos de la disminución de la TFG en los resultados.
Por lo tanto, el grado de expansión de la BV parece ser una métrica importante en relación con la gravedad de la ERC para afectar los resultados relacionados con la insuficiencia cardíaca.
Además, la observación de que en los pacientes que ya no muestran signos o síntomas clínicos de sobrecarga de volumen, los mejores resultados clínicos se asocian con una expansión de la BV en lugar de una BV normal, incluso con ERC concomitante, sugiere que el concepto de lo que es una «BV óptima ” en pacientes con IC crónica es aún un tema por definir.
* Miller WL, Fudim M, Mullan BP. Blood volume and chronic kidney disease in heart failure – Can volume expansion help balance the Cardio-Renal Axis for better clinical outcomes? Physiol Rep. 2022 Dec;10(23):e15526. doi: 10.14814/phy2.15526. PMID: 36461656; PMCID: PMC9718939.
