Seguridad y eficacia del acceso transaxilar para la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva
Profesionales que se desempeñan en el Centro de Cirugía Cardiaca Mínimamente Invasiva de la University Heart Center de Dresden, y del Departamento de Anestesiología Cardiaca, de la misma Universidad, de Alemania realizaron un análisis competitivo ajustado por propensión que analizó la seguridad y eficacia del acceso transaxilar para la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva*, que publicaron en la edición del 15 de diciembre de Medicine de Kaunas, y que hoy comentaremos en la NOTICIA DEL DÍA.
Las técnicas mínimamente invasivas para la cirugía cardíaca tienen más demanda que nunca.
El deseo de los pacientes de menos traumatismos, menos dolor, una recuperación más rápida, así como mejores cosméticos y el aumento continuo y paralelo de las técnicas basadas en catéteres provocaron un fuerte impulso hacia las técnicas mínimamente invasivas.
Esta tendencia es particularmente cierta para la enfermedad de la válvula aórtica, pero también para la válvula mitral.
Sin embargo, hasta ahora, la cirugía mínimamente invasiva no ha logrado mejores resultados en términos de mortalidad y tasa de accidentes cerebrovasculares en comparación con el abordaje clásico de esternotomía completa.
Los beneficios clave científicamente aprobados de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva (MICS por sus siglas en inglés) incluyen sangrado postoperatorio reducido, transfusiones menos frecuentes, recuperación postoperatoria más rápida, estancia hospitalaria más corta, menos infecciones de heridas y beneficios cosméticos de una herida quirúrgica más pequeña.
Con respecto a eso, hay una razón para seguir los desarrollos mínimamente invasivos.
Aunque la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva se promueve continuamente durante las últimas décadas, solo el 56 % de los pacientes que presentan una enfermedad de válvula mitral aislada se someten realmente a una cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva (MICS-MITRAL) en Alemania.
Una razón de esta falta de penetrancia en comparación con la cirugía valvular aórtica mínimamente invasiva podría ser el resultado de la creciente complejidad de las supuestas técnicas.
Por ejemplo, la última técnica promocionada fue la “cirugía de válvula mitral con miniincisión endoscópica totalmente en 3D y sin extensión de costillas”, que sin duda representa una etapa fundamental en el desarrollo evolutivo de MICS-MITRAL aislada.
Sin embargo, este enfoque está asociado con requisitos logísticos y financieros sustanciales, y sufre de una gran cantidad de casos para lograr y obtener la calidad del resultado del cirujano individual.
En consecuencia, el procedimiento a menudo se reserva para rara vez más de un cirujano por institución, lo que al final impide su uso generalizado.
Una alternativa simplificada y fácil de adoptar podría ser el acceso transaxilar que se ha informado previamente en el contexto de la cirugía valvular aórtica y mitral aislada o combinada mínimamente invasiva .
Esta vía de acceso de “una incisión: visión directa” se basa en una incisión cutánea de 5 cm en la línea axilar anterior para acceder al tercer o cuarto espacio intercostal.
A través de este acceso, es posible la cirugía en la válvula aórtica, mitral o tricúspide, sin el uso de equipos técnicos sofisticados.
Además, el resultado cosmético es inmejorable, desapareciendo una pequeña cicatriz cerca de la axila derecha.
No obstante, este nuevo enfoque técnicamente menos exigente aún no ha demostrado su seguridad y eficacia en un gran número de pacientes en comparación con la esternotomía completa como el estándar de oro en lo que respecta a la mortalidad y el accidente cerebrovascular.
Para tales efectos, se planteó el presente estudio.
En esta serie, el acceso transaxilar para la cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva es desafiado por una cohorte emparejada de propensión de cirugías aisladas de válvula mitral realizadas por esternotomía.
Un fenómeno particular en MICS-MITRAL parece ser el edema pulmonar unilateral durante el período postoperatorio, o el deterioro de la función pulmonar debido a la fuga capilar o a la ventilación de un solo pulmón.
Por ejemplo, se reportaron extubacones prolongadas en el grupo mínimamente invasivo.
Discutieron una posible respuesta inflamatoria sistémica, fuga capilar pulmonar consecutiva y edema pulmonar debido a CPBT /(Cardiopulmonary bypass time) prolongado que conduce a un empeoramiento transitorio de la función pulmonar como causa.
Otra explicación fue el uso de un tubo de doble luz, que puede haber llevado al desarrollo de atelectasias segmentarias o lobulares.
Contradictoriamente, en el presente estudio no se pudo reproducir estos resultados adversos, muy al contrario, el MICS-MITRAL tuvo tiempos de ventilación más cortos y menor insuficiencia respiratoria postoperatoria.
En el contexto de que la desaireación natural es un problema en los procedimientos mínimamente invasivos, la tasa de accidentes cerebrovasculares no difirió significativamente entre MICS-MITRAL y la esternotomía en la presente serie.
Sorprendentemente, la literatura actual no pudo demostrar ni el efecto beneficioso ni el perjudicial con respecto a la única «mortalidad» final «dura» real de la cirugía MICS-MITRAL.
Por el contrario, la presente serie demostró una supervivencia significativamente mejor del acceso transaxilar de «incisión única-visión directa» en comparación con el enfoque de esternotomía clásico, según el mejor conocimiento, por primera vez en la literatura.
Por lo tanto, debe destacarse que la tasa de mortalidad del grupo de esternotomía comparado en esta serie está absolutamente en línea con los resultados informados en la literatura.
El acceso transaxilar es un concepto sencillo de «incisión única: visión directa», basado en una incisión cutánea de 5 cm en la línea axilar anterior derecha.
Es adecuado para cirugía aórtica, mitral y tricuspídea. El presente estudio evaluó los resultados hospitalarios del acceso transaxilar para cirugía aislada de válvula mitral en comparación con la esternotomía completa.
El grupo de estudio final incluyó 480 pacientes. Un total de 160 pacientes transaxilares consecutivos sirvieron como grupo de tratamiento (MICS-MITRAL).
Sobre la base de un modelo de regresión logística multivariado que incluyó edad, sexo, índice de masa corporal, EuroScore II y FEVI, se generó un grupo de control emparejado de propensión 1:2 (n = 320) a partir de 980 pacientes de esternotomía consecutivos.
Se excluyeron reintervenciones, endocarditis o procedimientos combinados.
La edad media fue de 66,6 ± 10,6 años, el 48,6% (n = 234) eran mujeres.
El EuroSCORE II promedió fue 1,98 ± 1,4%.
MICS-MITRAL tuvo tiempos de perfusión más prolongados (88,7 ± 26,6 min frente a 68,7 ± 32,7 min; p < 0,01) y pinzamiento cruzado (64,4 ± 22,3 min frente a 49,7 ± 22,4 min; p < 0,01).
Esto no se tradujo en tiempos de procedimiento más prolongados (132 ± 31 min vs. 131 ± 46 min; p = 0,76).
Ambos grupos mostraron bajas tasas de reparación fallida (MICS-MITRAL: n = 6/160; 3,75 %; Esternotomía: n = 10/320; 3,1 %; p = 0,31).
MICS-MITRAL tuvo tasas de transfusión más bajas (p ≤ 0,001), menos reexploración por sangrado (p = 0,04), tiempos de ventilación más cortos (p = 0,02), estancia en UCI más corta (p = 0,05), menos hemofiltración posoperatoria (p < 0,01) en comparación con los pacientes con esternotomía.
No se observaron diferencias en la incidencia de accidente cerebrovascular (p = 0,47) y delirio postoperatorio (p = 0,89).
La mortalidad hospitalaria fue significativamente menor en los pacientes MICS-MITRAL (0,0% vs. 3,4%; p = 0,02).
Las conclusiones de los autores fueron que después de una coincidencia de propensión 1:2 exitosa, el enfoque transaxilar de «incisión única-visión directa» se caracteriza por tiempos de procedimiento iguales, tiempos de ventilación más cortos, estancia más corta en la UCI, menos sangrado, menos necesidad de transfusión y menos reexploración por sangrado.
La calidad de la cirugía de la válvula mitral en sí fue comparable a los casos de esternotomía.
No hubo diferencias significativas en la tasa de accidentes cerebrovasculares posoperatorios ni en los síntomas neurológicos transitorios.
Finalmente, la MICS-MITRAL transaxilar se puede realizar con al menos la misma seguridad y en un tiempo comparable a la cirugía mitral convencional por esternotomía.
Las ventajas obvias son los resultados estéticos y las limitaciones físicas insignificantes debido a la preservación del esternón y las costillas.
Este estudio tuvo varias limitaciones inherentes.
La principal limitación fue el carácter retrospectivo de esta comparación analítica, ya que no se puede evitar el sesgo debido a este enfoque.
Aunque se realizó el pareamiento por puntaje de propensión para minimizar el sesgo de asignación entre los dos grupos de tratamiento, no se pudieron tener en cuenta todos los factores de confusión medidos.
Una preocupación particular podría ser que, dado que los parámetros de coincidencia se eligieron principalmente para el riesgo y el ajuste de la fisonomía, la coincidencia para las características restantes de referencia y eco no fue perfecta (p. ej., fibrilación auricular, depuración de creatinina).
Además, los diferentes tipos de reparación, así como la causa de la regurgitación, podrían haber causado un sesgo no detectado.
Además, este estudio fue el resultado de la recopilación retrospectiva de datos en un solo centro y, por lo tanto, puede estar influenciado por factores subjetivos como la experiencia quirúrgica y el manejo perioperatorio.
Finalmente, deben mencionarse la falta de datos de seguimiento.
* Taghizadeh-Waghefi A, Arzt S, De Angelis V, Schiffarth J, Petrov A, Tomko M, Alexiou K, Matschke K, Kappert U, Wilbring M. Safety and Efficacy of the Transaxillary Access for Minimally Invasive Mitral Valve Surgery-A Propensity Matched Competitive Analysis. Medicina (Kaunas). 2022 Dec 15;58(12):1850. doi: 10.3390/medicina58121850. PMID: 36557053; PMCID: PMC9785245.
