Trasplante cardíaco parcial
Cardiólogos pediatras de EEUU elaboraron un protocolo de ensayo clínico que publicaron en la edición del 7 de febrero de 2023 de PLoS One cuyo objetivo apunta a realizar lo que ellos denominan Trasplante cardíaco parcial para la disfunción valvular cardíaca pediátrica partiendo de la base que los defectos cardíacos congénitos son el tipo más común de defectos de nacimiento en los seres humanos.
En América del Norte, 7 de cada 1000 niños nacidos vivos se ven afectados.
En todo el mundo, esto provoca más de 180 000 muertes infantiles al año.
El tratamiento de los defectos cardıácos congénitos implica con frecuencia el reemplazo de una válvula cardıáca.
Sin embargo, los bebés y niños pequeños que se someten a reemplazos valvulares superan uniformemente sus implantes valvulares, que siempre se vuelven disfuncionales con el tiempo debido al desarrollo de estenosis, regurgitación o una combinación de ambos.
Como resultado, las reoperaciones cardıácas en serie para cambiar los implantes de válvulas por versiones cada vez más grandes son necesarias a medida que los bebés y los niños crecen.
Además, se sabe que los procedimientos actuales en bebés y recién nacidos, como el procedimiento de Ross, causan efectos adversos sustanciales.
El procedimiento de Ross tiene una mortalidad particularmente alta en los recién nacidos.
Los niños menores de un año que se habıán sometido al procedimiento de Ross también tenıán una mayor frecuencia de reintervención después de la operación.
El tratamiento estándar actual para reemplazar las válvulas cardıácas semilunares con un implante en recién nacidos, lactantes y niños muy pequeños son los homoinjertos, que pueden conservarse con antibióticos o criopreservados.
Los homoinjertos proceden de donantes de tejido humano y se han utilizado como sustitutos de la válvula aórtica durante más de medio siglo.
En el pasado, las válvulas recién extraíd́as de la autopsia se esterilizaban en soluciones antibióticas y se usaban sin más procesamiento.
Estas válvulas contienen células viables y se denominan válvulas homovitales.
Las válvulas conservadas con antibióticos que se extraen de los receptores de trasplante de corazón en el momento del mismo y se almacenan en un medio de cultivo tisular a 4 °C contienen entre un 60 % y un 70 % de células viables.
Estas válvulas se pueden usar hasta por seis semanas.
Por el contrario, los homoinjertos crioconservados y procesados, que no contienen células viables, se pueden almacenar durante mucho más tiempo y están disponibles comercialmente.
Por lo tanto, la gran mayorıá de los homoinjertos que se utilizan en la actualidad están criopreservados.
Existen datos previos sobre la durabilidad de las válvulas homovitales.
Una gran serie de 275 válvulas aórticas homovitales tuvo tasas actuariales de ausencia de falla valvular degenerativa del 94 % (+/- 2 %) a los 5 años y del 89 % (+/- 3 %) a los 10 años diagnosticadas en la operación, mediante examen post mortem, o por ecocardiografıá de rutina.
Estas válvulas procedıán de donantes de 10 a 66 años e implantadas en receptores de 1,5 a 79 años.
A diferencia del ensayo propuesto, estos receptores no estaban inmunodeprimidos; por lo tanto, no se esperaba crecimiento de la válvula.
Se sabe que los receptores de estos homoinjertos de válvula aórtica homovitales producen anticuerpos especıficos frente a determinantes de antıǵenos leucocitarios humanos (HLA) presentes en el injerto homovital.
Sin embargo, el análisis de la coincidencia de HLA entre el injerto homovital y los receptores mostró que el grado de desajuste de HLA no se asoció con la función de la válvula del homoinjerto.
Además, un informe de caso de 1997 describió un injerto homovital extraıd́o de un donante vivo y trasplantado a un hombre de 54 años en 20 minutos sin ningún tratamiento inmunosupresor.
A pesar de la falta de coincidencia por ABO y tipo de tejido, no hubo rechazo inmunológico clıńico y una buena función ecocardiográfica en el seguimiento nueve meses después de la operación.
Otro ensayo examinó el efecto del inmunosupresor micofenolato mofetilo (MMF) sobre la respuesta de anticuerpos HLA después de la implantación de un homoinjerto en ocho niños de 7 años o más.
Este estudio mostró que el MMF reduce notablemente la respuesta de anticuerpos HLA clase I al mes y tres meses después de la implantación.
Sin embargo, los homoinjertos se crioconservaron y, por lo tanto, no contenıán células viables y no tenıán la capacidad de crecer.
El trasplante cardıáco parcial aporta un nuevo enfoque para resolver los problemas del tratamiento actual de la disfunción valvular en recién nacidos, lactantes y niños pequeños.
El trasplante cardıáco parcial utiliza homoinjertos vivos.
Los homoinjertos vivos difieren de los homoinjertos convencionales en tres aspectos importantes:
(1) Las válvulas utilizadas en los trasplantes cardıácos parciales se obtendrán para minimizar el tiempo de isquemia al igual que los trasplantes de corazón convencionales, mientras que los homoinjertos homovitales se obtienen de donantes en la autopsia después de un largo perıódo de isquemia.
(2) Los trasplantes cardıácos parciales se implantarán en un plazo de seis horas (similar a los trasplantes cardıácos ortotópicos convencionales), mientras que el tiempo de isquemia para los homoinjertos suele ser mucho más prolongado.
(3) Los receptores de un trasplante de corazón parcial estarán inmunodeprimidos de la misma manera que los receptores de trasplantes de corazón ortotópicos convencionales, mientras que los receptores de un homoinjerto no suelen estar inmunodeprimidos.
Estas diferencias deberıán preservar la viabilidad del trasplante cardıáco parcial y permitirle crecer, de forma similar al crecimiento de un trasplante cardıáco ortotópico convencional.
La hipótesis de los autores, central para este ensayo es que el trasplante de un homoinjerto vivo («trasplante parcial de corazón») se asociará con resultados superiores en comparación con los implantes actualmente disponibles (homoinjertos, bioprótesis, válvulas mecánicas, conductos sin válvula) en bebés y niños pequeños.
Los trasplantes cardıácos parciales pueden reemplazar una sola válvula semilunar o ambas válvulas semilunares, según las necesidades del paciente.
Se pondrá a prueba la hipótesis central, y ası́ se conseguirá el objetivo de este ensayo estudiando los siguientes objetivos especıicos.
– El objetivo principal es la viabilidad y la seguridad del trasplante cardıáco parcial. Se espera que las tasas de complicaciones sean similares o mejores que las de los niños pequeños que se han sometido a un trasplante de corazón ortotópico.
– Los objetivos secundarios a estudiar son el crecimiento del anillo valvular, la estenosis y la regurgitación. Los autores anticipan que la estenosis y la regurgitación serán mıńimas, y que la función de la válvula trasplantad será similar a la función de la válvula semilunar observada en los trasplantes cardıácos convencionales.
Los defectos cardíacos congénitos son el tipo más común de defectos congénitos en humanos y con frecuencia implican una disfunción de las válvulas cardíacas.
El tratamiento actual para las válvulas cardíacas irreparables implica el reemplazo de la válvula con un implante, el autotrasplante pulmonar de Ross o el trasplante cardíaco ortotópico convencional.
Aunque estos tratamientos son apropiados para niños mayores y adultos, no tienen la misma eficacia y durabilidad en bebés y niños pequeños por varias razones.
Los implantes de válvulas cardíacas no crecen con el. Los autotrasplantes pulmonares de Ross tienen una alta tasa de mortalidad en recién nacidos y no son factibles si la válvula pulmonar es disfuncional o está ausente.
Además, los trasplantes cardíacos ortotópicos fracasan invariablemente con el tiempo debido a la disfunción ventricular.
Por lo tanto, el tratamiento de válvulas cardíacas irreparables en bebés y niños pequeños sigue siendo un problema sin resolver.
El objetivo de este estudio prospectivo de un solo brazo es ofrecer una solución alternativa basada en un nuevo tipo de trasplante, al que los autores llaman «trasplante cardíaco parcial«.
El trasplante de corazón parcial difiere del trasplante de corazón ortotópico convencional porque solo se trasplanta la parte del corazón que contiene la válvula cardíaca.
Al igual que los autotrasplantes pulmonares de Ross y los trasplantes de corazón ortotópicos convencionales, los trasplantes de corazón parciales contienen células vivas que deberían permitirle crecer con el niño receptor.
Por lo tanto, los trasplantes cardíacos parciales requerirán inmunosupresión.
Los riesgos de la inmunosupresión se pueden manejar, como se ve en los receptores de trasplantes cardíacos ortotópicos convencionales.
Detener la inmunosupresión simplemente convertirá el trasplante de corazón parcial en crecimiento en un homoinjerto homovital que no crece.
Una vez que este homoinjerto se deteriora, se puede reemplazar con un implante mecánico duradero de tamaño adulto.
El trasplante cardıáco parcial para trastornos valvulares es innovador porque es nuevo y sustancialmente diferente de los enfoques actuales y abre nuevos horizontes para el manejo de bebés y niños pequeños que requieren reemplazo de válvulas cardıácas.
Esta contribución es significativa porque los lactantes y niños pequeños con válvulas irreparables se salvarán de la morbilidad de los sucesivos intercambios de implantes y, en el caso del reemplazo valvular mecánico, de la anticoagulación terapéutica.
El trasplante cardíaco parcial se puede realizar utilizando corazones de donantes con una función ventricular conservada
Esto deberıá mejorar la utilización del corazón del donante y evitar tanto el trasplante de corazón ortotópico primario en niños con disfunción irreparable de la válvula cardıáca como la progresión de estos niños a insuficiencia cardıáca en etapa terminal.
El trasplante parcial de corazón no está exento de riesgos.
Las operaciones de sustitución de válvulas en lactantes y niños pequeños conllevan un riesgo inherente de morbilidad y mortalidad independientemente del tipo de implante.
Los pacientes que se someten a un trasplante cardıáco parcial recibirán inmunosupresión hasta que la válvula trasplantada pueda ser reemplazada por un implante convencional de tamaño adulto.
Es importante destacar que la inmunosupresión moderna se tolera bien y los trasplantes de corazón pediátricos tienen algunos de los mejores resultados de cualquier grupo de trasplante de órganos sólidos.
Los niveles más bajos de inmunosupresión son hipotéticamente factibles porque el rechazo clıńico de los trasplantes cardıácos convencionales no suele afectar la función de la válvula cardıáca semilunar.
Detener la inmunosupresión transformarıá el trasplante cardıáco parcial en un homoinjerto, que es el tratamiento estándar actual para el reemplazo de válvulas cardıácas con un implante en recién nacidos, lactantes y niños pequeños.
En resumen, esta evaluación del trasplante cardıáco parcial en este ensayo clıńico de un solo brazo tiene el potencial de crear un cambio de paradigma en el manejo de los trastornos valvulares pediátricos.
En el futuro, será necesario un análisis estadıśtico extenso basado en una muestra más grande para evaluar más a fondo el trasplante cardıáco parcial.
* Rajab TK, Ochoa B, Zilinskas K, Kwon J, Taylor CL, Henderson HT, Savage AJ, Kavarana M, Turek JW, Costello JM. Partial heart transplantation for pediatric heart valve dysfunction: A clinical trial protocol. PLoS One. 2023 Feb 7;18(2):e0280163. doi: 10.1371/journal.pone.0280163. PMID: 36749770; PMCID: PMC9904480.
