Liberación modificada para la reparación de la válvula mitral reumática
Cardiocirujanos y ecocardiografistas chinos de la Ciudad de Nanjing publicaron en la edición del 21 de abril de 2023 del Journal of Cardiothoracic Surgery los resultados de un estudio que evaluó los efectos a corto y mediano plazo de la técnica de liberación modificada en la reparación de la válvula mitral reumática*
Este trabajo será comentado en la NOTICIA DEL DÍA.
Señalan los autores que la cardiopatía reumática afecta la salud de alrededor de 34 millones de personas en el mundo, provocando 34 500 muertes por año y provocando alrededor de 30 000 casos nuevos cada año.
Los cambios reumáticos causarán engrosamiento de las valvas de la válvula mitral, fibrosis, calcificación, contractura, agrandamiento del anillo, cuerdas comisurales y subvalvulares y fusión del músculo papilar, contractura, calcificación, alargamiento o incluso ruptura.
Teniendo en cuenta los malos resultados clínicos y la calidad de vida de los pacientes con cardiopatía reumática, la cirugía valvular se considera el tratamiento más eficaz para la enfermedad valvular reumática.
Teniendo en cuenta su mayor tasa de supervivencia a largo plazo y menos complicaciones, la cirugía de reparación de la válvula mitral se considera el mejor método para tratar la enfermedad valvular, especialmente la enfermedad degenerativa de la válvula mitral.
Sin embargo, esta opinión sigue siendo discutible en pacientes con enfermedad reumática de la válvula mitral.
De hecho, la mayoría de los pacientes con enfermedad valvular reumática, especialmente aquellos con estenosis severa, recibieron reemplazo valvular en lugar de reparación valvular.
Por el contrario, otros estudios mostraron que la reparación de la válvula mitral en pacientes con valvulopatía reumática tuvo resultados aceptables.
Entonces, ¿debemos o no elegir la reparación de la válvula mitral en pacientes con valvulopatía reumática?
Aquí se presenta una nueva técnica de liberación modificada para tratar las lesiones reumáticas de la válvula mitral.
El objetivo de esta técnica fue aumentar el área efectiva máxima del orificio de la válvula mitral y disminuir la velocidad del flujo diastólico a través de la misma.
En este trabajo son presentados los resultados del seguimiento a medio y largo plazo de la técnica de liberación modificada en 128 pacientes que se comparan con los resultados del reemplazo de la válvula mitral.
Para recuperar los gradientes de presión transvalvular medios óptimos y la velocidad máxima de flujo diastólico final, la técnica de liberación modificada combinó la exfoliación en la valva anterior y separó la cuerda acortada.
Al final, se evaluaron los resultados a corto y mediano plazo de la técnica de liberación modificada.
Se analizaron retrospectivamente una serie de 128 pacientes con estenosis mitral reumática, desde enero de 2018 hasta julio de 2021.
En todos los pacientes sometidos a reparación de la válvula mitral se utilizó la técnica de liberación modificada.
El efecto de la reparación de la válvula mitral se evaluó mediante ecocardiografía transesofágica intraoperatoria y ecocardiografía transtorácica posoperatoria.
En todos los 128 pacientes la reparación fue exitosa.
El ecocardiograma transesofágico intraoperatorio mostró regurgitación trivial o leve.
La válvula aórtica se reparó sin regurgitación evidente en 12 casos, 5 casos recibieron reemplazo de válvula aórtica, 89 casos se sometieron a anuloplastia tricuspídea.
No hubo transfusiones de sangre en la mayoría de los pacientes, ni muertes ni complicaciones durante el perioperatorio, tampoco se observaron muertes ni eventos adversos durante el período de seguimiento de 3 a 42 meses.
Durante el seguimiento, 122 casos no tuvieron insuficiencia de la válvula mitral y 2 casos de insuficiencia moderada, 4 casos de insuficiencia leve a moderada. La velocidad media de flujo pico fue de 1,2 ± 0,3 m/s, no se presentó estenosis de nueva aparición.
La técnica de liberación modificada es segura y factible. Su durabilidad es aceptable a corto y medio plazo, sin estenosis de nueva aparición durante el seguimiento.
La edad promedio de los pacientes con enfermedad reumática de la válvula mitral en China es de 40 a 55 años.
La primera opción para el tratamiento de estos pacientes en la mayoría de los centros es el reemplazo de la válvula mitral.
Sin embargo, el riesgo de anticoagulación/sangrado de las válvulas mecánicas y el deterioro temprano de las válvulas bioprotésicas en pacientes jóvenes afecta la supervivencia a largo plazo y su calidad de vida.
Por lo tanto, se requiere una reparación de la válvula mitral factible y efectiva para pacientes jóvenes con válvula reumática.
Los países asiáticos como Tailandia, India, Vietnam y Malasia han mostrado buenos efectos terapéuticos en la reparación de la válvula mitral reumática.
Utilizan un parche de pericardio para la extensión anterior o posterior de la válvula mitral para reparar la válvula mitral reumática y la técnica de Peeling para ambas valvas.
Sin embargo, la patología de la población china con cardiopatía reumática es diferente.
Los pacientes en países asiáticos como Tailandia, India, Vietnam y Malasia son más jóvenes y la población principal son los adolescentes.
La válvula generalmente aún no está madura. Mientras tanto, los pacientes chinos normalmente tienen entre 50 y 60 años.
El tamaño del velo es normal y el área de coaptación es suficiente por lo que no requiere ensanchamiento.
Además, después de un pelado completo en ambos folíolos, para adquirir su mejor morfología y altura de coaptación, se requiere un anillo anular de tamaño reducido.
Para pacientes reumáticos chinos, los autores no recomiendan el uso de un anillo pequeño, debido al tamaño normal del velo y la altura de coaptación adecuada.
Un anillo de menor tamaño no traerá ningún beneficio para los gradientes de presión transvalvular medios y la velocidad de flujo máximo diastólico final.
Para seguir siendo un anillo de tamaño real, es necesaria una extensión adicional del folleto.
Todos los procedimientos realizados simultáneamente son complicados y aumentan en gran medida el riesgo de fallas en la reparación.
Solo se realizó la técnica de Peeling en el velo anterior para eliminar la placa fibrosa que afecta la coaptación.
Otro aspecto importante de la estructura de la válvula mitral es el aparato subvalvular.
El procedimiento Score introducido por Meng y colegas es una operación simple y con efectos confiables y fácil de promover.
Este procedimiento había mostrado muchos resultados clínicos alentadores en la estenosis mitral reumática severa.
Sobre la base de este procedimiento, los autores se centraron aún más en el aparato subvalvular.
La técnica de liberación modificada separa el cordal acortado (conserva el cordal paracomisural), realiza la disección del músculo papilar para el músculo papilar fusionado y la fenestración cordal debajo del área de coaptación.
Esta técnica asegura el mantenimiento de la estructura de la válvula para asegurar el mejor estado de precarga del ventrículo izquierdo.
Por otro lado, durante el reemplazo valvular se extrajeron el velo y el aparato subvalvular, lo que provocó que también se perdiera la función del corazón izquierdo.
Esta es una de las razones importantes por las que la tasa de supervivencia a largo plazo después del reemplazo de la válvula es menos satisfactoria.
En los últimos años, sigue siendo discutible si la reparación o el reemplazo de la válvula mitral es mejor en pacientes cardíacos reumáticos.
Puede haber algunas razones posibles: la enfermedad reumática de la válvula mitral tiene cambios patológicos más complicados en la válvula, el anillo y el aparato subvalvular; las habilidades y la experiencia del cirujano son importantes en la reparación de válvulas; el fracaso potencial de la reparación valvular y la tendencia al reemplazo valvular en lesiones reumáticas mixtas; durabilidad de la reparación de la válvula mitral en pacientes reumáticos.
Esta técnica de liberación modificada, de acuerdo con el cambio patológico de pacientes adultos con válvula reumática, descamación en el velo anterior, separación del cordal acortado y fenestración cordal son factibles y obtuvieron resultados aceptables a mediano y largo plazo.
La ecografía mostró gradientes medios de presión transvalvular y velocidad de flujo máximo al final de la diástole más bajos. Estos cambios son importantes para aliviar los síntomas relacionados con la válvula de los pacientes y la durabilidad de la reparación de la válvula.
Este estudio tuvo varias limitaciones.
Primero, fue un estudio retrospectivo de una sola institución.
En segundo lugar, el sesgo de selección de los pacientes fue inevitable ya que el tratamiento de los pacientes a veces se seleccionó en función de las condiciones de los mismos.
Como consecuencia, no se pudo evaluar el resultado de diferentes técnicas quirúrgicas ya que no se realizaron elecciones quirúrgicas aleatorias.
En tercer lugar, no se realizó comparación entre diferentes técnicas de reparación, de las cuales se necesitan más estudios.
En conclusión, la técnica de liberación modificada es segura y factible.
Su durabilidad es aceptable a largo plazo, sin estenosis de nueva aparición durante el seguimiento.
El eco muestra que esta técnica redujo los gradientes medios de presión transvalvular y la velocidad máxima de flujo al final de la diástole.
Por lo tanto, la técnica de liberación modificada es una técnica de reparación útil en las cajas de herramientas de los cirujanos, especialmente de los cirujanos jóvenes.
* Chong H, Gao Y, Xue Y, Zhu X, Li J, Wang J, Zhang H, Wang D, Cao H. Short and mid-term effects of modified release technique in rheumatic mitral valve repair. J Cardiothorac Surg. 2023 Apr 21;18(1):157. doi: 10.1186/s13019-023-02254-w. PMID: 37085827; PMCID: PMC10122369.
