Control de la presión arterial intensivo versus estándar en personas mayores con o sin diabetes
Investigadores ingleses pertenecientes al Centro de Investigación de Diabetes de la Facultad de Medicina, Ciencias Biológicas y Psicología de la Universidad de Leicester, y la Colaboración de investigación aplicada de NIHR: East Midlands, Leicester, Reino Unido realizaron una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios que analizó los resultados del control de la presión arterial intensivo versus estándar en personas mayores con o sin diabetes* publicándolos en la edición de abril de 2023 del Journal of the Royal Society of Medicine (Registro PROSPERO) los cuáles darán lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Señalan los autores para introducir el tema, que la hipertensión arterial (PA), el tabaquismo, la diabetes mellitus (DM) y los niveles anormales de lípidos son los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), la principal causa de mortalidad en todo el mundo.
Entre estos factores de riesgo modificables, la hipertensión es el de mayor prevalencia y con la evidencia más completa de causalidad.
La prevalencia de la hipertensión aumenta linealmente con la edad, siendo la ECV una de las principales causas de mortalidad y morbilidad en la población que envejece.
Varios estudios observacionales de cohortes y ensayos controlados aleatorizados (ECA) emblemáticos han documentado la eficacia de la reducción de la PA para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y la mortalidad.
Sin embargo, el manejo de la PA en personas mayores está plagado de desafíos porque estas personas a menudo son frágiles, tienen múltiples comorbilidades y son más vulnerables a las complicaciones del control intensivo de la PA.
El objetivo óptimo de PA para el beneficio cardiovascular y de mortalidad es incierto en este grupo de población.
Esto se debe en gran medida a los hallazgos inconsistentes de los estudios realizados sobre el tema y la mayoría de los ECA, que informan las pautas sobre los objetivos de PA, rara vez reclutan a personas mayores.
Como resultado, las recomendaciones de las guías difieren globalmente.
Las pautas del Colegio Estadounidense de Médicos, la Academia Estadounidense de Médicos de Familia y el Instituto Nacional para la Salud y la Atención de Excelencia del Reino Unido recomiendan un objetivo de presión arterial sistólica (PAS) de <150 mmHg en pacientes mayores, un objetivo de130-139 mmHg se recomienda en la guía de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)/Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) de 2018, y <130 mmHg en la guía del Colegio Americano de Cardiología (ACC)-Asociación Americana del Corazón (AHA).
Las complicaciones de las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de morbilidad y muerte en personas con diabetes tipo 2, la forma más común de DM.
La hipertensión y la DM son condiciones comunes que coexisten, lo que coloca a estas personas en un riesgo sustancialmente mayor de resultados cardiovasculares adversos.
Lograr el control de la PA en personas mayores con hipertensión y DM es aún más controvertido en comparación con los participantes mayores de la población general.
Esto se debe a los datos limitados disponibles sobre los niveles objetivo de PA en este grupo de población; la mayoría de los ensayos emblemáticos no informaron resultados específicos para la edad y/o excluyeron a los pacientes mayores con DM.
Aunque varios ECA han demostrado beneficios cardiovasculares con el control intensivo de la PA en comparación con el control estándar de la PA en pacientes mayores de la población general, la evidencia es muy limitada y escasa para los pacientes mayores con DM.
Además, los umbrales utilizados para definir el control intensivo y estándar de la PA han variado entre estudios previos.
Por lo tanto, las recomendaciones de las guías son inconsistentes sobre cuánto se debe reducir la PA en personas mayores con DM.
Dada la limitada e inconsistente evidencia disponible, sería clínicamente útil resumir cuantitativamente la evidencia existente sobre el impacto del control de la PA intensivo versus estándar en personas mayores y cómo se compara esto en aquellos con y sin DM.
Por lo tanto, se realizó una revisión sistemática y un metaanálisis de los ECA disponibles para evaluar y comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales del control de la PA intensivo versus estándar en personas mayores (≥65 años) con o sin DM.
Se tuvieron en cuenta para ello ensayos controlados aleatorios que compararon el control de la PA intensivo versus estándar, identificados en MEDLINE, Embase, la biblioteca Cochrane, Web of Science y una búsqueda de bibliografías desde el inicio hasta agosto de 2022 en personas mayores (≥65 años) con o sin DM.
Se agruparon los cocientes de riesgos (RR) específicos del estudio con intervalos de confianza (IC) del 95 % para los resultados vasculares y de seguridad adversos.
Se incluyeron seis ensayos controlados aleatorios (ECA) con 20 985 pacientes (PA intensiva = 10 474 y PA estándar = 10 511) con una media ponderada de seguimiento de 3,1 años.
En la población general, los RR (IC del 95 %) del control de la PA intensivo versus estándar para eventos cardiovasculares compuestos o eventos cardiovasculares adversos mayores (CVD/MACE), mortalidad por ECV, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca fueron 0,71 (0,62-0,82). ), 0,65 (0,49-0,86), 0,75 (0,60-0,95), 0,75 (0,61-0,92) y 0,58 (0,41-0,82), respectivamente.
El control intensivo de la PA no aumentó el riesgo de insuficiencia renal o eventos adversos graves en la población general.
Dos ECA informaron resultados para el compuesto CVD/MACE en pacientes con DM con una estimación combinada de 0,85 (0,67–1,07).
En esta revisión sistemática y metaanálisis de la evidencia de ECA más contemporánea, estos resultados muestran que el control intensivo de la PA se asocia con un riesgo reducido de resultados cardiovasculares adversos en pacientes hipertensos mayores en la población general, sin evidencia significativa de asociaciones con mortalidad por todas las causas. riesgo o aumento del riesgo de insuficiencia renal o eventos adversos graves.
Los resultados fueron generalmente similares en la exclusión del ensayo que reclutó pacientes de 60 a 80 años.
Datos limitados de ensayos en pacientes mayores con DM mostraron que las tasas de ECV/MACE combinadas no difirieron entre los grupos de control intensivo y estándar de PA.
El análisis de metarregresión no reveló diferencias significativas entre ambas poblaciones en el riesgo combinado de ECV/MACE conferido por el control intensivo versus estándar de la PA, lo que también fue consistente con los resultados de uno de los ensayos que comparó los resultados en pacientes con o sin DM.
Los resultados del análisis de interacción deben interpretarse con cautela dado el número limitado de estudios disponibles para este análisis.
Esta fue la primera revisión sistemática y metaanálisis que intentó evaluar y comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales del control de la PA intensivo versus estándar en personas mayores con o sin DM.
Se identificaron importantes lagunas en la evidencia, por la falta de ensayos definitivos de control intensivo de la PA en pacientes hipertensos mayores con DM y debería estimular más trabajo en esta área.
Se incluyeron todas las pruebas de ensayos publicadas basadas en el tema y se evaluó una lista completa de resultados de eficacia y seguridad.
También se pudieron resumir cuantitativamente los datos disponibles, evaluar el riesgo de sesgo en los ensayos individuales y calificar la certeza de la evidencia de resultado mediante herramientas validadas.
Hubo varias limitaciones importantes que merecen consideración.
Dada la evidencia limitada en pacientes con DM, no se pudieron realizar comparaciones directas de los daños y beneficios del control intensivo de la PA entre pacientes con y sin DM.
Para algunos de los resultados, el número de eventos fue demasiado pequeño, lo que se refleja en los IC imprecisos.
Hubo cierta variabilidad en las poblaciones de estudio (criterios de inclusión y exclusión), mediciones de la PA, uso de antihipertensivos, umbrales para el control intensivo y estándar de la PA y definición de los resultados.
Por ejemplo, mientras que algunos ensayos utilizaron un objetivo de PAS <140 mmHg en el grupo de control intensivo de la PA, otros utilizaron <120 mmHg o 110-129 mmHg.
Sin embargo, las estimaciones de heterogeneidad mostraron que oscilaba de cero a moderada entre los ensayos para la mayoría de los resultados.
Finalmente, debido a los datos limitados y la falta de datos de participantes individuales, aportaron a la debilidad de las conclusiones
Los hallazgos del estudio actual aquí considerado no se pueden comparar directamente con otros estudios, pero algunos estudios previos merecen discusión.
En un metaanálisis sistemático de cuatro ECA que evaluaron la eficacia y la seguridad de las estrategias intensivas de reducción de la PA en pacientes hipertensos mayores (edad ≥65 años), se informó que la reducción de la PA intensiva versus estándar se asoció con una reducción de MACE, mortalidad por ECV e insuficiencia cardíaca, sin diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, eventos adversos graves o insuficiencia cardíaca.
El metaanálisis actual, que se basa en ECA adicionales, evaluó una lista completa de resultados que incluyen la mortalidad por todas las causas y el resultado compuesto de ECV más disfunción renal y mostró que el control intensivo de la PA redujo el riesgo de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular en pacientes mayores.
También se han realizado varias revisiones sistemáticas y metaanálisis en el área temática y, en general, informaron una mayor protección vascular con el control intensivo de la PA, pero estos no se basaron en pacientes mayores ≥65 años, y sus brazos de control incluyeron el control estándar de la PA y placebo.
Al intentar sintetizar los escasos datos sobre los daños y beneficios del control intensivo de la PA en pacientes hipertensos mayores con DM, se han demostrado importantes lagunas en la evidencia y la necesidad urgente de realizar ensayos definitivos más amplios en esta área.
Los hallazgos generales brindan evidencia clara sobre los beneficios del control intensivo de la PA en pacientes hipertensos mayores que usan un umbral de PAS de <120 a <140 mmHg, que son consistentes con las recomendaciones de algunos organismos de referencia.
Si este umbral se aplica a pacientes mayores con DM no es concluyente dados los datos limitados.
Sin embargo, dado que el análisis de interacción en uno de los ensayos incluidos así como este metaanálisis revelaron que la tasa de eventos cardiovasculares mayores debido a la reducción intensiva de la PA no fue significativamente diferente entre pacientes con y sin DM, se podría argumentar que la PA intensiva el control puede conferir beneficios similares para los pacientes mayores con DM.
Sin embargo, estos resultados se basan en datos limitados y análisis de subgrupos, que son propensos a resultados falsos positivos.
Los pacientes mayores con hipertensión y DM son mucho más vulnerables a los efectos del control intensivo de la PA, dadas sus múltiples comorbilidades además de la fragilidad.
Por lo tanto, es preocupante que los objetivos de PA recomendados por las guías para adultos mayores con DM se hayan basado principalmente en datos inconsistentes extrapolados de la población general.
Esta es también una de las principales razones por las que algunas guías no son muy claras sobre los objetivos específicos de PA para las personas mayores con DM.
La guía del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención del Reino Unido para la hipertensión en adultos recomienda que la PA clínica se reduzca por debajo de 150/90 mmHg para adultos con hipertensión de 80 años o más y establece que se debe usar el juicio clínico para personas con fragilidad o multimorbilidad .
En ausencia de datos de ensayos clínicos sobre los beneficios y daños del control intensivo de la PA en pacientes mayores hipertensos con DM, el manejo de la hipertensión en estos pacientes debe individualizarse, adaptarse de acuerdo con su estado de salud y monitorearse de cerca.
Para concluir, los autores plantean que en personas mayores con hipertensión en la población general, el control intensivo de la PA (PAS <120 a <140 mmHg) disminuyó el riesgo de CVD/MACE combinado, mortalidad por ECV, cardiopatías, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca, sin evidencia significativa de asociaciones con todos los síntomas. causar riesgo de mortalidad o aumento del riesgo de insuficiencia renal o eventos adversos graves.
Los datos limitados de los ensayos no proporcionan evidencia significativa de que el control intensivo de la PA redujera el riesgo de ECV/MACE combinado en pacientes hipertensos mayores con DM.
Dada la falta de ECA de control de la PA intensivo versus estándar en pacientes mayores con DM, se justifica con urgencia la realización de ensayos definitivos en este grupo de población.
* Seidu S, Willis H, Kunutsor SK, Khunti K. Intensive versus standard blood pressure control in older persons with or without diabetes: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J R Soc Med. 2023 Apr;116(4):133-143. doi: 10.1177/01410768231156997. Epub 2023 Feb 24. PMID: 36825537; PMCID: PMC10164272.
