Fibrilación auricular no valvular tratada con warfarina en Canadá.
Investigadores canadienses realizaron un estudio prospectivo multicéntrico que publicaron el 18 de abril de 2023 PLoS One tendiente a analizar la calidad del control anticoagulante y la experiencia del paciente asociado con la prescripción de warfarina a largo plazo en pacientes canadienses con fibrilación auricular no valvular.
Señalan en la introducción que la terapia con anticoagulantes orales (TAO) se usa ampliamente para la prevención y el tratamiento del tromboembolismo (TE) venoso y arterial.
La duración de la TAO puede oscilar entre 3 meses y toda la vida, según la indicación, como la prevención del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular o con válvulas cardíacas protésicas, la profilaxis o el tratamiento de la tromboembolia venosa (TEV).
La fibrilación auricular no valvular (FANV), la indicación más común para TAO a largo plazo, afecta aproximadamente del 1 al 4% de las personas en todo el mundo y la prevalencia aumenta con la edad.
Los accidentes cerebrovasculares isquémicos y la embolia sistémica ocurren en aproximadamente el 5-7% de los pacientes con FANV por año, una incidencia cinco veces mayor que en los pacientes que no tienen FA.
TAO reduce este riesgo en un 60-65%, a 1-2% por año, al tiempo que reduce la mortalidad en estos pacientes (incluso cuando se compara con la terapia antiplaquetaria) y se ha convertido en el pilar de la prevención de accidentes cerebrovasculares en FANV.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) a nivel mundial han comparado varios anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés) con antagonistas de la vitamina K como la warfarina y han concluido que estos agentes son al menos tan eficaces como la warfarina bien controlada en este contexto.
Estos han reemplazado en gran medida a la warfarina para muchas indicaciones que requieren anticoagulación a corto y largo plazo. Sin embargo, la warfarina todavía se requiere para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA que no pueden tomar DOAC debido a interacciones con otros medicamentos o que tienen barreras financieras, como la falta de acceso a programas de seguro de medicamentos.
El estrecho índice terapéutico y las diversas interacciones entre medicamentos y alimentos requieren que los pacientes que toman warfarina se sometan a ajustes de dosis regulares basados en el índice internacional normalizado (INR).
El objetivo terapéutico para la mayoría de las indicaciones, incluida la prevención del ictus en la FANV, es de alrededor de 2,5 (rango entre INR de 2-3).
Un INR más bajo que el rango terapéutico objetivo puede aumentar el riesgo de eventos tromboembólicos (TE) recurrentes de los pacientes y un INR alto puede aumentar el riesgo de hemorragia.
En pacientes con fibrilación auricular, se ha demostrado que el control moderado a bueno de la warfarina (generalmente definido como más del 60 % del tiempo pasado en el rango terapéutico de INR) no solo reduce significativamente los eventos de ET y la muerte, sino que también reduce las tasas generales y de hemorragia mayor..
Los datos específicos de cada país sobre la adecuación del control de la warfarina en función del tiempo en el rango terapéutico (TTR por sus siglas en inglés) no se describen en muchos ECA y hay una escasez significativa de datos sobre TTR en pacientes canadienses que reciben warfarina a largo plazo que son monitoreados en un entorno real. ámbito mundial, fuera de los ensayos clínicos.
El efecto de los efectos del sistema macro, meso y micro en la experiencia del paciente no se ha estudiado prospectivamente.
Se realizó un estudio observacional prospectivo de pacientes canadienses que viven en la comunidad con FANV en terapia con warfarina, durante un período de 48 semanas para evaluar la TTR, los determinantes de la TTR, el proceso de atención, los costos directos de bolsillo, la calidad de vida relacionada con la salud. y pérdida de tiempo de trabajo y productividad relacionada con la terapia con warfarina.
A pesar de que los anticoagulantes orales directos (DOAC por sus siglas en inglés) se prefieren a la warfarina para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV), los médicos deben mantener la competencia en el uso y el control de la warfarina, ya que muchos pacientes tienen contraindicaciones u otras barreras para el uso de DOAC. .
A diferencia de los DOAC, la terapia con warfarina requiere análisis de sangre regulares para garantizar que se encuentre dentro de un rango objetivo para garantizar la eficacia y la seguridad.
Hay datos limitados del mundo real sobre la adecuación del control de warfarina y el costo y la carga de monitorear la terapia con warfarina en pacientes canadienses con FANV.
En una gran cohorte de pacientes canadienses con FANV tratados con warfarina, se evaluó el tiempo en el rango terapéutico (TTR), los determinantes del mismo, el proceso de atención, los costos directos, la calidad de vida relacionada con la salud y la pérdida de tiempo laboral y la productividad relacionada con la terapia con warfarina.
Quinientos cincuenta y un pacientes con FANV, recién iniciados o estables con warfarina, se inscribieron prospectivamente en 9 provincias canadienses de prácticas de atención primaria y clínicas de anticoagulantes.
Los médicos participantes proporcionaron información demográfica y médica de referencia.
Los pacientes completaron diarios durante 48 semanas, capturando información sobre los resultados de las pruebas de Razón Internacional Normalizada (INR), las ubicaciones de las pruebas, el proceso de monitoreo de INR, los costos directos de viaje, la calidad de vida relacionada con la salud y las medidas de productividad laboral. La TTR se estimó mediante la interpolación lineal de los resultados del INR y la regresión lineal utilizada para investigar las asociaciones entre la TTR y los factores (definidos a priori).
Cuatrocientos ochenta (87,1 %) pacientes tuvieron un seguimiento completo con un TTR general de 74,4 % basado en 7175 valores INR informados por médicos de 501 pacientes.
El 88% de esta cohorte fue monitoreado a través de atención médica de rutina (RMC por sus siglas en inglés). El número medio de INR por paciente durante el período de 48 semanas fue de 14,1 (desviación estándar (SD) = 8,3) pruebas con una duración media de 23,8 (SD = 11,1) días entre pruebas.
No se encontró relación entre TTR y edad, sexo, presencia de comorbilidades mayores, provincia de residencia del paciente o residencia rural vs urbana.
El 12 % de los pacientes monitoreados a través de clínicas de anticoagulantes tuvieron una TTR significativamente mejor que los pacientes monitoreados a través de RMC (82 % frente a 74 %; intervalo de confianza del 95 %: -13,8, -1,2; p = 0,02).
Los valores de utilidad de la calidad de vida relacionada con la salud fueron altos y se mantuvieron constantes durante todo el estudio.
Se presentan los resultados de un estudio pancanadiense prospectivo longitudinal del mundo real que ha cuantificado el tiempo en el rango terapéutico, los determinantes de la RTT, los costos directos para los pacientes y el impacto en la calidad de vida y la productividad laboral en una gran cohorte de pacientes con FANV tratados con warfarina
Se encontró un TTR general del 74,4% sin asociaciones estadísticamente significativas entre el TTR y los predictores potenciales, aparte del entorno en el que se monitorea al paciente.
Además, los pacientes no informaron cambios en su calidad de vida durante el período de estudio de 48 semanas y ningún impacto significativo de su tratamiento con warfarina en su productividad laboral (en el 15% de los participantes que estaban empleados) o deterioro de las actividades diarias regulares para el toda la cohorte.
En la última década, varios ACOD se compararon con la warfarina para la prevención de accidentes cerebrovasculares después de la FANV en ensayos controlados aleatorios en todo el mundo.
El TTR medio para los brazos de comparación de warfarina en estos ensayos clínicos ha oscilado entre el 55 % y el 83 % y estas diferencias han sido específicas del país y del sistema de atención de la salud.
Cuando los datos estuvieron disponibles específicamente para pacientes canadienses inscritos en ECA, su TTR ha cumplido la definición de buen control con una media de más del 65%.
Sin embargo, debido a que estos datos son de pacientes manejados en ensayos clínicos, no reflejan la atención en el mundo real de los pacientes que toman warfarina.
El tiempo en el rango terapéutico es un buen marcador sustituto tanto de la eficacia como de la seguridad de la warfarina.
A pesar de que los DOAC se han convertido en el tratamiento de primera línea para la prevención y el tratamiento de la trombosis en muchas indicaciones clínicas, la warfarina sigue desempeñando un papel importante cuando los DOAC están contraindicados, por ejemplo, en pacientes con fibrilación auricular valvular, insuficiencia renal grave, cardiopatía mecánica. válvulas, síndrome de anticuerpos antifosfolípidos de alto riesgo y medicamentos concomitantes que tienen interacciones significativas con los DOAC.
Además, los pacientes que no pueden pagar los DOAC para la terapia a largo plazo no tienen otra opción que la warfarina, que es significativamente más barata.
Datos como los que se presentan en este estudio, que demuestran que se logra un buen control de la warfarina fuera de un entorno de ensayo clínico dentro del propio entorno de atención médica, son importantes para determinar la eficacia del control de la warfarina en pacientes que no pueden tomar un DOAC por todas las razones mencionadas anteriormente.
Casi el 88 % de esta cohorte de estudio contribuyó con 46 semanas o más de diarios de estudio, lo que resultó en casi un año completo de seguimiento con una tasa muy baja de pérdidas durante el seguimiento (71 pacientes; 12,9 %) debido a la interrupción de la warfarina, muerte o abandono. del estudio
Por lo tanto, un TTR general del 74 %, con la mayoría de los pacientes (73 %) logrando un TTR de más del 65 %, y casi la mitad de la cohorte (47 %) logrando un TTR de más del 80 %. _
Una proporción muy pequeña de esta cohorte (solo el 7 %) tenía una TTR deficiente definida como inferior al 40 % y solo el 15 % tenía una TTR en el rango de 40 a 59 %.
Se lograron resultados comparables en un pequeño estudio canadiense realizado por Wilson et al en 221 pacientes que requerían al menos 3 meses de warfarina y fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con warfarina a través de RMC o clínicas anticoagulantes en hospitales. El TTR general en este estudio en el grupo RMC fue del 76 %. Sin embargo, este fue un ensayo controlado aleatorio y no un entorno del mundo real como este estudio.
Los datos canadienses limitados del mundo real han demostrado una TTR variable pero generalmente subóptima con warfarina.
Una revisión retrospectiva realizada en 2007 comparó la atención con anticoagulantes orales en 5 países y sugirió que el RMC en Canadá no es óptimo con una documentación deficiente de la atención y un TTR más bajo que los países que brindan atención con anticoagulantes principalmente a través de clínicas dedicadas a los anticoagulantes.
Dos pequeños estudios canadienses: una revisión de tres centros de atención primaria en Ontario con sistemas dedicados de monitoreo de anticoagulantes y una encuesta transversal de médicos en Nueva Escocia informaron un conocimiento adecuado por parte de los médicos que monitorean la terapia con anticoagulantes orales y un tiempo adecuado en el rango respectivamente.
Un estudio de cohorte retrospectivo reciente de la provincia canadiense de Alberta en más de 40 000 pacientes con FANV a quienes se les administró warfarina durante más de un mes y tenían 3 o más mediciones de INR encontró que solo el 41 % de los pacientes tenían un buen control con un TTR medio de más de 65 %.
Casi un tercio de la cohorte original de 57 669 pacientes tuvo un seguimiento insuficiente con menos de 3 mediciones de INR en los primeros 6 meses de su prescripción de warfarina, lo que puede haber explicado el peor TTR.
Por el contrario, los pacientes de este estudio tuvieron una media de 14 mediciones de INR durante un período de seguimiento del estudio de aproximadamente un año (en promedio de mediciones de INR mensuales), lo que podría haber explicado el mejor control de la warfarina observado.
Estos pocos estudios, sin embargo, aportan los únicos datos que evalúan la TTR en pacientes canadienses en terapia con warfarina.
Este estudio describió los determinantes de la TTR en pacientes canadienses.
Aunque se puede plantear la hipótesis de que los pacientes mayores con más comorbilidades y/o problemas de movilidad pueden tener un TTR más bajo, no se encontró evidencia de esta relación en el estudio.
Tampoco los pacientes que viven en zonas rurales que pueden tener acceso restringido a la monitorización del INR y atención oportuna.
Tampoco hubo una diferencia significativa en la TTR media en las nueve provincias canadienses que participaron en este estudio.
La edad, el sexo, las comorbilidades, el lugar de residencia y la provincia de residencia como determinantes de la TTR en pacientes canadienses no se han examinado previamente en un estudio prospectivo del mundo real.
Cuando los pacientes canadienses son manejados a través de clínicas de anticoagulantes en comparación con RMC, la TTR mejora significativamente, como se vio tanto en este estudio (AC vs RMC; 82% vs 74%) como en el ECA canadiense de Wilson et al (AC vs RMC; 82% frente al 76%).
El efecto del entorno en el que se administra la atención con warfarina en la mejora de la TTR se ha informado anteriormente, y las clínicas especializadas en anticoagulantes se asociaron con una TTR más alta que la atención médica de rutina.
La atención clínica con anticoagulantes fue el único predictor significativo de un TTR más alto en este estudio, aunque solo el 12 % de la cohorte del mismo recibió atención de esta manera.
Solo el 15 % de los participantes del estudio tenían empleo y no encontraron que el tratamiento con warfarina fuera una carga en términos de tiempo de trabajo perdido o disminución de la productividad laboral.
Además, toda la cohorte no informó un deterioro significativo de las actividades diarias regulares debido al tratamiento con warfarina.
En general, toda la cohorte reportó una buena calidad de vida relacionada con la salud que se mantuvo constante durante el transcurso del estudio.
En comparación con las normas de utilidad recientes específicas de la edad de los canadienses, el rango medio de 0,82 a 0,84 en este estudio fue incluso mayor que 0,792 para el rango de edad de 75 a 79 años.
Un pequeño número de estudios ha analizado la calidad de vida relacionada con la salud en pacientes con FANV con anticoagulación a largo plazo.
Los estudios más antiguos, tanto los ensayos aleatorizados como los estudios observacionales, no han encontrado un impacto negativo del tratamiento prolongado con warfarina en el estado de salud percibido por el paciente o en la calidad de vida de los pacientes con FANV.
Más recientemente, un subanálisis del RE-LY RCT (un estudio de fase III que comparó dos dosis de dabigatrán con warfarina) informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud en los participantes del estudio mediante el cuestionario EQ-5D.
En este estudio, 1435 pacientes (982 con dabigatrán y 453 con warfarina) registraron utilidades basales en el cuartil superior de valores posibles, que oscilaron entre 0,805 [DE = 0,205] y 0,811 [DE 0,193], que se mantuvieron estables en el transcurso de un año de seguimiento en pacientes que no tuvieron resultados (accidentes cerebrovasculares o hemorragias graves).
Aunque este estudio no informó específicamente sobre los participantes canadienses en el ensayo, las utilidades y su estabilidad durante un año para toda la cohorte fueron similares a lo que se encontraron en este estudio observacional de la vida real.
Hasta donde se sabe, estas utilidades como una estimación de la calidad de vida no se han informado previamente en pacientes canadienses con FANV que viven en la comunidad y reciben warfarina a largo plazo.
Este estudio tuvo varios puntos fuertes. Este fue el primer estudio realizado prospectivamente que representa la atención en la mayoría de las provincias canadienses durante un período de seguimiento a largo plazo y diversos entornos de atención, para determinar tanto la TTR, los determinantes de la TTR, el proceso de atención, los costos directos y la carga de la terapia con warfarina en pacientes con FANV.
También hubo varias limitaciones.
En primer lugar, dado que los pacientes fueron invitados a participar a través de su médico de atención primaria o clínicas de anticoagulantes y la TTR fue similar o mejor que la lograda en entornos de ensayos clínicos, es posible que haya un sesgo de selección de pacientes.
Los pacientes más motivados con una mayor inversión en su propia atención, más informados sobre su enfermedad y tratamientos, proactivos en cuanto a asistir a las citas y con una mejor función general, pueden haber sido más propensos a participar. sesgar potencialmente los resultados de TTR positivamente.
De la misma manera, es posible que los médicos que estaban más comprometidos con el seguimiento adecuado de los pacientes tuvieran más probabilidades de participar.
Dado que la mayoría de los datos canadienses del mundo real son retrospectivos y muestran una TTR peor de la que se informó, es posible que la falta de sesgo de selección pueda sugerir un informe más preciso de la TTR real en pacientes canadienses.
Sin embargo, los datos retrospectivos carecen de muchos descriptores a nivel de paciente que el actual estudio pudo capturar.
En segundo lugar, no se pudieron evaluar las asociaciones entre TTR con los resultados clínicos.
Aunque se pidió a los pacientes que documentaran las visitas al médico y las hospitalizaciones o intervenciones por hemorragias o episodios trombóticos en sus diarios semanales, no se pudo verificar y adjudicar objetivamente estos eventos clínicos debido a la incapacidad de obtener documentación de fuente confiable de sus médicos de atención primaria.
Sin embargo, está bien aceptado que la TTR es una buena medida sustituta de los resultados clínicos, tanto de hemorragia como de trombosis.
Finalmente, no se pudieron evaluar los efectos de los medicamentos concomitantes o las opciones de dieta y estilo de vida sobre la TTR, debido a las dificultades inherentes para registrar con precisión las horas de inicio y finalización de los medicamentos o las dietas que interactúan con la warfarina por parte de los pacientes, así como la capacidad de determinar con precisión verificar y analizar estos datos.
En conclusión, en una gran cohorte de pacientes canadienses que viven en la comunidad y que toman warfarina para la prevención del accidente cerebrovascular debido a la FANV, se encontró una TTR de buena a excelente, mejor que la TTR en pacientes canadienses inscritos en ECA.
A la mayoría de los pacientes se les controló el INR a través de la atención médica de rutina y al menos la mitad visitó laboratorios comunitarios para las pruebas de INR.
El único predictor de un TTR significativamente más alto en la cohorte de estudio fue recibir atención en una clínica especializada en anticoagulantes; la edad, sexo, la presencia de comorbilidades o el lugar de residencia dentro de Canadá no predijo TTR.
Aunque no se pudieron adjudicar los resultados clínicos, la TTR alta es un resultado indirecto aceptado tanto para la reducción de los eventos tromboembólicos como para el sangrado en pacientes que reciben tratamiento prolongado con warfarina.
Estos pacientes también reportaron una buena calidad de vida y ningún deterioro significativo en su productividad laboral o actividades diarias regulares debido al tratamiento prolongado con warfarina a pesar de sus requisitos inherentes de monitoreo de laboratorio.
Esta documentación del proceso de brindar atención con warfarina, los costos directos para los pacientes del control de la warfarina y su calidad de vida con warfarina a largo plazo, debería ayudar a guiar la realización de estudios futuros en esta área,
* Selby R, Kaus L, Sealey F, Koo M, Parpia S, Chan B, Seung SJ, Bradley C, Strauss R, Mittmann N. Quality of anticoagulant control and patient experience associated with long-term warfarin in Canadian patients with non-valvular atrial fibrillation: A multicentre, prospective study. PLoS One. 2023 Apr 18;18(4):e0284425. doi: 10.1371/journal.pone.0284425. PMID: 37071625; PMCID: PMC10112779.
