Documento de apoyo a la implementación de HEARTS para tratar y controlar la hipertensión.
Investigadores de EEUU, Suiza, Austria, Nueva Zelanda, Argentina, Brasil, Reino Unido y Holanda reunidos en el Foro HEARTS produjeron un documento de apoyo a la implementación de HEARTS para tratar y controlar la hipertensión.
HEARTS será el modelo institucionalizado de manejo del riesgo cardiovascular, con especial énfasis en el control de la hipertensión arterial y la prevención secundaria en la atención primaria de salud en las Américas.
Señalan los autores para introducir el tema que durante las últimas tres décadas (1990-2019), la enfermedad cardiovascular (ECV), incluida la cardiopatía isquémica (IHD por sus siglas en inglés) y el accidente cerebrovascular, ha sido la principal causa de muerte y discapacidad en todo el mundo.
En 2019, la ECV representó 18,6 millones de muertes y 393,1 millones de años de vida perdidos ajustados por discapacidad (AVAD o DALYs), con más de las tres cuartas partes de las muertes relacionadas con la cardiopatía isquémica y los accidentes cerebrovasculares ocurriendo en países de ingresos bajos y medianos.
Aunque la tasa general de muertes por ECV ajustadas por edad y AVAD disminuyó entre 1990 y 2019 (tasas de mortalidad: un 32 %; AVAD: un 31 %), la carga absoluta de enfermedad resultante de las ECV aumentó aproximadamente un 50 % (muertes: un 54 %). % y DALY: en un 40 % y los casos prevalentes de ECV casi se duplicaron de 271 millones (257–285) en 1990 a 523 millones (497–550) en 2019, con una tendencia hacia el aumento de las tasas de muerte y DALY a partir de 2014 en personas más jóvenes de 70 años.
Estas tendencias son especialmente preocupantes en ciertas regiones, por ejemplo en las Américas, donde, después de décadas de reducción sostenida, esta tendencia atribuible a mortalidad por ECV ha comenzado a disminuir e incluso aumentar.
La presión arterial sistólica alta (PA sistólica ≥115 mm Hg) es el factor de riesgo más importante de muerte por todas las causas (el 19,2 % de todas las muertes en 2019 se atribuyeron a la PA sistólica alta), y en particular por ECV (53,7 %) de las muertes por ECV en 2019 se atribuyeron a PAS alta.
Hay ~1280 millones de adultos con una presión arterial sistólica promedio >140 mm Hg, un umbral común para el tratamiento con medicamentos antihipertensivos.
A nivel mundial, solo el 23 % de las mujeres adultas y el 18 % de los hombres adultos con hipertensión (PA sistólica >140 mm Hg) tienen la presión arterial sistólica controlada a <140 mm Hg.
La meta 3.4 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) es reducir la mortalidad prematura por enfermedades no transmisibles (ENT) en un tercio para 2030 (en comparación con los datos de 2015).
La mortalidad prematura por ENT está disminuyendo en general a nivel mundial, sin embargo, es demasiado lento para alcanzar realmente el objetivo 3.4.
En la serie de cuenta regresiva de Lancet, Watkins et al. presentó los efectos modelados de las posibles intervenciones que los países deben implementar para cumplir con el ODS 3.4.
Llegaron a la conclusión de que las intervenciones de CVD ocuparon un lugar destacado en este modelo porque incluye los dos principales impulsores de la mortalidad (IHD y accidente cerebrovascular) y porque, si se implementan, los efectos de estas intervenciones demostrarán un impacto en la mortalidad a corto plazo.
Las principales intervenciones para las ECV que han demostrado tener este impacto son la prevención primaria de las ECV (incluido el tratamiento de la hipertensión), la aspirina para la sospecha de síndrome coronario agudo y el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Se requiere una combinación de enfoques de población para reducir el consumo de tabaco y sodio y mejorar la dieta, así como una mejor gestión de las condiciones para lograr la meta de los ODS.
En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos lanzaron la iniciativa Global Hearts, que incluye el paquete técnico HEARTS para el manejo de las ECV en la atención primaria de salud, apoyar a los gobiernos en su objetivo de fortalecer la prevención y el control de las ECV y facilitar el logro de los objetivos de los ODS relacionados con la salud de la ONU.
Con el tiempo, la iniciativa se amplió para incluir más apoyo organizativo en forma de un foro de socios de HEARTS. El propósito de este documento es describir el foro de socios de HEARTS, esbozar su función y demostrar cómo el foro ha influido en la implementación de HEARTS para tratar y controlar la hipertensión como un enfoque amplio de la población.
Esto se hace mediante la revisión del enfoque estratégico de HEARTS para mejorar la salud de las enfermedades cardiovasculares, sus ventajas, viabilidad y progreso de implementación, y además describe las direcciones futuras para HEARTS y el foro de socios de HEARTS.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV), principalmente la cardiopatía isquémica (IHD) y el accidente cerebrovascular, son las principales causas de muerte (18,6 millones de muertes anuales) y discapacidad (393 millones de años de vida ajustados por discapacidad perdidos anualmente), en todo el mundo.
La hipertensión arterial es el factor de riesgo prevenible más importante de ECV y de muerte en todo el mundo (10,8 millones de muertes al año).
En 2016, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos lanzaron la iniciativa Global Hearts para apoyar a los gobiernos en su búsqueda para prevenir y controlar las ECV.
HEARTS es el paquete técnico central de la iniciativa y adopta un enfoque de salud pública para tratar la hipertensión y otros factores de riesgo de ECV en el nivel de atención primaria de salud.
El Foro de Socios de HEARTS, dirigido por la OMS, reúne a las siguientes 11 organizaciones asociadas:
– Asociación Americana del Corazón (AHA),
– Centro para el Control de Enfermedades Crónicas (CCDC),
– Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH),
– Sociedad Internacional de Nefrología (ISN),
– Organización Panamericana de la Salud (OPS),
– Resolve to Save Lives (RTSL), US CDC ,
– World Hypertension League (WHL),
– World Heart Federation (WHF) y
– World Stroke Organisation (WSO).
Los socios apoyan a los países en su implementación del paquete técnico de HEARTS de varias maneras, incluida la provisión de experiencia técnica, financiamiento catalítico, desarrollo de capacidades y generación y difusión de evidencia.
HEARTS ha demostrado la viabilidad y aceptabilidad de un enfoque de salud pública, con más de siete millones de personas que ya reciben tratamiento para la hipertensión utilizando un enfoque algorítmico simple de HEARTS.
Además, HEARTS ha demostrado la viabilidad de utilizar la hipertensión como un camino hacia la cobertura de salud universal y debería ser una intervención clave de todos los paquetes de beneficios básicos.
El foro de socios continúa encontrando formas de ampliar el apoyo y revitalizar el entusiasmo y la atención en la prevención de las ECV.
Las futuras actividades propuestas del Foro de Socios de HEARTS están relacionadas con el intercambio de información más concreta entre socios y entre países, áreas ampliadas de sinergia de socios, apoyo para la implementación, desarrollo de capacidades y promoción con los ministerios de salud de los países, sociedades profesionales, academia y organizaciones de la sociedad civil.
Avanzar hacia las metas compartidas de los socios de HEARTS requerirá de este modo un enfoque más formal y estructurado del foro e incluirá metas, objetivos e informes publicados.
Los socios de HEARTS han estado trabajando juntos durante 5 años, resume el concepto de colaboración y describe las direcciones futuras de la asociación.
Foro de socios de HEARTS: concepto y dirección futura.
En la introducción, explicamos la importancia de las intervenciones de ECV para cumplir con el ODS, siendo una intervención clave la mejora del control de la hipertensión.
Una meta “80-80-80” para la hipertensión: el 80% de las personas que viven con hipertensión (PAS ≥140 mm Hg, PAD ≥90 mm Hg o que toman medicamentos antihipertensivos) conocen su condición; el 80% de los que saben estar en tratamiento con medicación antihipertensiva; El 80 % de los tratados con la presión arterial controlada a <140/90 mmHg, lo que da como resultado una tasa de control general de PAS/PAD de <140/90 mmHg de >50 % en la población general, será una estrategia clave.
Una meta de resultado 90-90-90 similar para el VIH ha producido un progreso significativo.
Para llegar a más del 80 % de conciencia, el primer paso es optimizar la detección oportunista en todos los establecimientos de atención médica, donde los pacientes con hipertensión no diagnosticada se «esconden a plena vista», seguido de la detección en la comunidad, si las personas con hipertensión probable pueden vincularse de manera confiable con el sistema de salud
Existen más desafíos en países con acceso limitado a la atención médica o donde las personas no visitan los centros de salud con regularidad.
Más del 80 % del tratamiento requerirá sistemas para garantizar la vinculación con la atención, basándose en el alcance comunitario por parte de trabajadores sanitarios legos, registros digitales de hipertensión que incluyan información de contacto y un suministro fiable de medicamentos asequibles y eficaces.
Finalmente, alcanzar >80% de control de la presión arterial significa que el mismo sistema de administración incluye un protocolo de tratamiento simple (que incluye terapias combinadas) e incentivos para los trabajadores de la salud para acelerar la reducción de la presión arterial y minimizar la inercia terapéutica.
El control sostenido de la presión arterial requiere un enfoque centrado en el paciente que minimice los costos para los pacientes y brinde control de la presión arterial y medicamentos en la comunidad cercana al hogar del paciente.
La implementación exitosa de HEARTS requerirá que los países y los sistemas de salud establezcan objetivos específicos y progresivos para la calidad de la atención, la atención en equipo, el acceso a los medicamentos, una buena capacitación y certificación de medición de la PA utilizando dispositivos de medición de la PA oscilométricos validados clínicamente automatizados o semiautomáticos, estándares del sistema de información y asequibilidad.
La Guía de la OMS para el tratamiento farmacológico de la hipertensión en adultos se publicó en 2021.
En 2019, las combinaciones de dosis fijas para el tratamiento de la hipertensión se agregaron a la Lista de Medicamentos Esenciales (LME) de la OMS y en 2021 la OMS lanzó una guía sobre especificaciones técnicas para dispositivos de presión arterial.
La OPS logró incorporar la combinación de una sola píldora en el fondo estratégico de la OPS una vez que la combinación se incluyó en la Lista de medicamentos esenciales (LME) de la OMS.
Los socios desarrollaron varios documentos paralelos, como WHF Roadmap for Hypertension.
La hoja de ruta de WHF para la hipertensión incluye recomendaciones concretas sobre estrategias de políticas y sistemas de salud, como campañas de concientización comunitaria, cambio de tareas, terapia combinada y estrategias de tecnología digital.
La hoja de ruta de WHF también proporciona ejemplos concretos e incluye un seguimiento con mesas redondas nacionales (diálogos de políticas) para priorizar, de acuerdo con el contexto local, qué problemas (y soluciones) son más relevantes.
En 2022, una asociación entre Resolve to Save Lives y WHF (con sus miembros nacionales) llevó a cabo cinco mesas redondas sobre hipertensión en el África subsahariana (Ghana, Uganda, Mozambique, Senegal y Camerún), que fortalecieron la implementación de HEARTS y el control de la hipertensión en Africa Sub-sahariana.
HEARTS en las Américas ha recomendado acciones para catalizar la implementación total de las Guías de Hipertensión de la OMS de 2021, incluida una vía clínica que sistematiza todas las recomendaciones de esta guía para su implementación en los entornos de atención primaria de salud.
Para apoyar aún más la implementación y ampliación de HEARTS en los países, los CDC de EE. UU. y sus socios desarrollaron una herramienta de cálculo de costos para estimar los costos de ejecutar el programa HEARTS desde la perspectiva de los sistemas de salud.
La herramienta de cálculo de costos de HEARTS proporciona una plantilla estandarizada para evaluar los recursos necesarios para las actividades de HEARTS, incluidos los medicamentos, la capacitación y el tiempo del personal.
Expertos en salud de varios países han empleado la herramienta para comprender las necesidades presupuestarias del programa, así como las diferencias entre los costos de la atención habitual y el enfoque recomendado por HEARTS.
Han pasado 5 años desde que se lanzó el paquete HEARTS y durante el proceso de implementación se han aprendido muchas lecciones sobre las mejores prácticas para el tratamiento de la hipertensión en los establecimientos de atención primaria de salud de LMIC.
Por ejemplo, HEARTS en las Américas encontró que las barreras de implementación comunes incluyen la segmentación de los sistemas de salud, la superación de las restricciones legales del ámbito de práctica de los profesionales de la salud y la falta de sistemas de información de salud que limitan la evaluación operativa y los mecanismos de mejora de la calidad.
Los principales facilitadores de la implementación incluyen el apoyo político de los ministerios de salud y las principales sociedades científicas, el papel de la OMS/OPS como catalizador regional para la implementación, el respaldo de las partes interesadas demostrado al incorporar HEARTS en los documentos oficiales y tener un sistema de salud orientado a la atención primaria de salud.
El conocimiento práctico resultante y las innovaciones adaptativas justificaron una actualización del paquete HEARTS que se llevó a cabo durante los siguientes 2 años.
Las directrices de la OMS identificaron lagunas para futuras áreas de investigación.
Sobre la base de eso y con el apoyo de los socios de HEARTS, la OMS está desarrollando un documento sobre la priorización de la investigación para mejorar la eficacia y la eficiencia de la prestación de atención para la hipertensión en entornos de atención primaria de salud.
El objetivo principal del documento es identificar los temas de investigación de mayor prioridad con potencial para facilitar y acelerar el control.
Este documento tendrá dos propósitos:
(1) enfocarse en áreas clave de investigación que tendrán implicaciones directas para mejorar la gestión y aumentar la cobertura de servicios efectivos de calidad e (2) informar a los financiadores sobre la asignación óptima de recursos en la implementación del programa.
Aunque la iniciativa HEARTS tendrá una importancia central para mejorar el control en todo el mundo, no tendrá éxito sin superar serios desafíos.
Es esencial que se establezca una agenda de investigación de implementación en paralelo con la implementación del programa en curso para estudiar las barreras para el control de la hipertensión y probar soluciones innovadoras.
La investigación de implementación ayudará a identificar los desafíos relacionados con el lanzamiento de la iniciativa HEARTS, facilitará una mejor comprensión de por qué y cómo funciona (o no funciona) la iniciativa HEARTS en entornos del mundo real.
Lo que es más importante, los hallazgos de la investigación ayudarán a desarrollar y probar estrategias efectivas para superar estos desafíos e introducir HEARTS en el sistema de salud local a gran escala de manera sostenible.
Junto con la investigación formal, Los programas de mejora continua de la calidad menos formalizados pueden estimular el progreso en el control de la hipertensión y la diabetes al responder a los datos del programa en ciclos rápidos de intervención y retroalimentación.
Resolve to Save Lives apoya una Academia de líderes de mejora de la calidad global que proporciona herramientas y capacitaciones para los programas de mejora de la calidad del control de la hipertensión del país.
Los socios de HEARTS, como US CDC y WHL, brindan un curso de capacitación de escritura científica en línea de varias partes para investigadores potenciales de países de ingresos bajos y medianos, tutoría directa para un número menor de jóvenes profesionales que realizan investigaciones relacionadas con HEARTS, y para la generación de manuscritos que sean competitivos para su publicación en revistas revisadas por pares reconocidas internacionalmente.
El CDC de EE. UU. también apoya el desarrollo profesional de los residentes del Programa de capacitación en epidemiología de campo (FETP) con una cartera de cursos en línea para mejorar las habilidades de redacción científica y cursos de autoaprendizaje para respaldar las competencias en epidemiología, vigilancia y análisis de datos para abordar las enfermedades cardiovasculares y el riesgo de enfermedades cardiovasculares.
Los CDC también apoyan a los residentes de FETP y recién graduados para realizar proyectos a través del competitivo Programa de Pequeñas Subvenciones Cardiovasculares, que ayuda a los aprendices a realizar proyectos clínicos y comunitarios alineados con las estrategias descritas en el Paquete Técnico HEARTS.
Apoyar la expansión y ampliación en los países
Más significativamente, los socios de HEARTS continuarán apoyando la ampliación y expansión en países con un enfoque en Bangladesh, China, Etiopía, India, Nigeria, Filipinas, Sri Lanka, Tailandia y Vietnam, así como la Iniciativa HEARTS en las Américas.
Las formas innovadoras de trabajo y la colaboración entre los socios, incluido el aprovechamiento de las redes de diferentes organizaciones en el país, ayudarán a apoyar y fortalecer los principios de salud pública sobre los que se basa HEARTS.
El foro de socios de HEARTS continúa organizando actividades relacionadas con la comunicación y la promoción, creando una mayor sinergia y manteniendo una mayor responsabilidad en la implementación de HEARTS.
Actividades conjuntas como seminarios web, simposios en reuniones internacionales, incluida la reunión de la Sociedad Europea de Hipertensión de 2022 en Atenas, la reunión de la Sociedad Internacional de Hipertensión en Kioto y las Sesiones Científicas de la Asociación Estadounidense del Corazón en Chicago, el Congreso Mundial de Cardiología en Río de Janeiro, el Congreso Mundial de Accidentes Cerebrovasculares en Singapur, y en reconocimiento del Día Mundial de la Hipertensión (13 de mayo de 2022), incluido el Congreso Mundial de Hipertensión de la WHL en Macao, una visita de campo reciente y un evento de promoción que celebra el Día Mundial del Corazón (29 de mayo de 2022) .septiembre de 2022) en un sitio de implementación de HEARTS (Iloilo, Filipinas) con la asistencia de la OMS, RTSL y WHF son ejemplos de pensamiento innovador para aprovechar y maximizar los esfuerzos colectivos del foro de socios.
La formalización y un enfoque estructurado de las reuniones, la comunicación y la difusión son otras actividades previstas para el futuro.
En conclusión, la escala y la calidad globales requeridas para alcanzar el objetivo global de >50 % de control basado en la población solo se lograrán con cambios importantes en las políticas de atención médica, la reorganización de los sistemas de prestación de servicios, la capacitación y la educación, el financiamiento y las prácticas en todos los países de HEARTS. Asimismo, una sociedad civil dinámica y bien organizada es clave para la promoción y la rendición de cuentas, principios esenciales de la buena gobernanza.
La verdadera pregunta que el foro debe tratar de responder es ¿qué se necesita para que HEARTS se gradúe de la prueba de concepto a la institucionalización como práctica estándar en los países de ingresos bajos y medianos?
Lo más necesario a nivel de país es la apropiación nacional de los programas de control de HEARTS: la voluntad política para apoyar y sostener HEARTS con una planificación, dotación de personal y financiamiento adecuados a largo plazo, incluso cuando cambien los gobiernos.
La implementación exitosa de HEARTS requerirá una infraestructura de atención primaria de salud que incluya servicios prestados a nivel comunitario, desarrollo de habilidades de gestión en múltiples cuadros de la fuerza laboral de atención médica, acceso a medicamentos antihipertensivos asequibles y de calidad, y un sólido sistema digital de información de salud que rastree la hipertensión estándar de HEARTS. indicadores.
Simplemente los programas de control de la hipertensión de HEARTS forman parte de la base de la atención primaria de salud de cada país y del paquete de atención médica básica que todo ciudadano merece.
El foro de socios de HEARTS será fundamental para apoyar esta graduación y está cambiando el panorama de las asociaciones en ECV al reunir a socios científicos, donantes y agencias de salud pública.
* Khan T, Moran AE, Perel P, Whelton PK, Brainin M, Feigin V, Kostova D, Richter P, Ordunez P, Hennis A, Lackland DT, Slama S, Pineiro D, Martins S, Williams B, Hofstra L, Garg R, Mikkelsen B. The HEARTS partner forum-supporting implementation of HEARTS to treat and control hypertension. Front Public Health. 2023 Jul 24;11:1146441. doi: 10.3389/fpubh.2023.1146441. PMID: 37554732; PMCID: PMC10405076.
