Dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca
Investigadores de Egipto, India, Pakistan, Georgia, y EEUU publicaron en la edición del 22 de agosto de 2023 del Global Heart los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis que se ocupó de analizar el efecto de la dapagliflozina en pacientes con insuficiencia cardíaca*.
La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar dicho texto.
La insuficiencia cardíaca (IC) es una de las principales causas de hospitalización recurrente y muerte en todo el mundo a pesar del tratamiento establecido, comentan los autores.
La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) también es un factor de riesgo para desarrollar insuficiencia cardíaca y complicaciones asociadas a la insuficiencia cardíaca, como la muerte.
Cuatro ensayos clínicos a gran escala en pacientes con DM2 han demostrado que una clase de fármacos antidiabéticos, los inhibidores del transportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2 por sus siglas en inglés), reducen el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Estos ensayos no tenían pacientes con insuficiencia cardíaca al inicio del estudio, por lo que los resultados solo reflejaron la prevención de la misma.
Desde entonces, se han realizado muchos ensayos clínicos controlados aleatorizados (DELIVER, EMPEROR-Preserved, DAPA-HF, EMPEROR-Reduced, DEFINE-HF y SOLOIST-WHF) para evaluar la eficacia de los inhibidores de SGLT-2 para reducir las principales enfermedades y resultados adversos en pacientes con insuficiencia cardíaca establecida, independientemente de la presencia de DM2.
Con base en estos resultados, ACC/AHA/HFSA incorporó a estos inhibidores como agentes recomendados en todo el espectro de IC.
Los metaanálisis publicados anteriormente centrados en todos los inhibidores de SGLT-2 solidificaron aún más el apoyo para establecerlos como una terapia fundamental para la insuficiencia cardíaca.
En esta revisión sistemática y metaanálisis, se especificó previamente examinar el efecto de dapagliflozina en comparación con placebo o tratamiento estándar para la insuficiencia cardíaca sobre la mortalidad por todas las causas, las hospitalizaciones y la muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Scopus y ScienceDirect.
Se examinaron un total de 1.567 estudios desde enero de 2017 hasta el 10 de septiembre de 2022.
Después de aplicar los criterios de exclusión, se recuperaron 22 estudios para la selección de texto completo y nueve de ellos fueron elegibles para este metaanálisis.
Las estimaciones del efecto para las variables dicotómicas se expresaron como riesgo relativo (RR) e IC del 95%.
Los resultados primarios fueron la incidencia de mortalidad por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca y muerte CV.
Esta reseña fue registrada en PROSPERO con ID CRD42022347793.
Se incluyeron un total de 14.032 pacientes.
El cociente de riesgo general de mortalidad por todas las causas favoreció al grupo de dapagliflozina sobre el grupo de placebo/tratamiento estándar (RR = 0,89; IC del 95 %: 0,82 a 0,97; P = 0,006) y los estudios agrupados no fueron heterogéneos (I 2 = 0 % ).
Además, dapagliflozina redujo significativamente la hospitalización por insuficiencia cardíaca (RR = 0,76, IC 95%: 0,70–0,84, P > 0,00001, I 2 = 0%), muerte cardiovascular (RR = 0,87, IC 95%: 0,78–0,97, P = 0,01, I 2 = 0%) y sus resultados compuestos.
Además, se observó una mejora en la puntuación KCCQ, los resultados de la PM6M, los niveles de NT-pro BNP, las medidas ecocardiográficas, el cambio de peso y las visitas urgentes por descompensación en comparación con el placebo.
Los resultados fueron consistentes entre los estudios incluidos y no se encontró heterogeneidad estadística en todos los análisis de resultados con un valor de I 2 entre 0 y 15%.
El metaanálisis incluyó pacientes con y sin diabetes mellitus y, por lo tanto, se puede extrapolar que el efecto de dapagliflozina en la insuficiencia cardíaca es independiente de su efecto en los diabéticos y el fármaco puede usarse en pacientes con insuficiencia cardíaca que no tienen diabetes.
Además, se realizó un análisis de subgrupos según el tipo de insuficiencia cardíaca en los estudios incluidos. Los resultados de los subgrupos de HFrEF y HFpEF demostraron que dapagliflozina tuvo un efecto superior en comparación con el placebo para reducir la aparición del resultado compuesto de hospitalización por IC o visitas urgentes por IC.
Aunque la diferencia en la incidencia de mortalidad por todas las causas fue estadísticamente insignificante entre dapagliflozina y placebo en el subgrupo de HFpEF (P = 0,31).
Por lo tanto, se justifican más estudios que investiguen los efectos de dapagliflozina en pacientes con HFpEF.
La FEVI inicial promedio en nuestro estudio fue tan baja como 27,2 en el grupo de dapagliflozina y 25,7 en el grupo de placebo.
El mecanismo por el cual dapagliflozina actúa en pacientes con insuficiencia cardíaca es actuar sobre los receptores SGLT-2 en el riñón, lo que produce diuresis osmótica de la glucosa junto con natriuresis y pérdida de agua, disminuyendo así la precarga en el corazón.
Otro posible mecanismo es su efecto sobre la poscarga a través de su acción sobre el endotelio.
Esto ocurre principalmente por una disminución de la rigidez vascular, reduciendo así la poscarga.
Los inhibidores de SGLT2 también aumentan el gasto cardíaco al optimizar el uso del sustrato miocárdico al reducir la absorción cardíaca de carbohidratos y aumentar la absorción de B-hidroxibutirato y cuerpos cetónicos.
Esta clase de fármacos es antiinflamatorio y, por tanto, también inhibe la fibrosis miocárdica.
Una revisión sistemática realizada por Cai et al muestra que los efectos beneficiosos de la dapagliflozina no dependen de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo y, por lo tanto, la dapagliflozina es adecuada tanto para pacientes con HFrEF como para HFpEF.
Mientras que un metanálisis realizado por Zhai et al. demostró que dapagliflozina no mostró ningún beneficio superior sobre el placebo en términos de muerte cardiovascular y mortalidad por todas las causas en el subgrupo de HFpEF.
En la práctica clínica, dapagliflozina se asocia con varios efectos adversos como infecciones micóticas del tracto genital (vulvovaginitis o balanitis) e infecciones del tracto urinario.
Otros efectos secundarios asociados con dapagliflozina son hipotensión, hipoglucemia y niveles más bajos de ácido úrico en suero.
El fármaco también se asocia con varios cambios de parámetros de laboratorio, como un aumento en los niveles de colesterol LDL, hematocrito y fósforo, y es importante controlar sus niveles antes de comenzar el tratamiento.
Los inhibidores de SGLT2 se han asociado con cetoacidosis diabética (CAD), y el ensayo DAPA-HF mostró que todos los casos de CAD ocurrieron en pacientes con DM tipo 2 y que la incidencia de CAD fue del 0,1% con dapagliflozina y del 0% con placebo.
En este metaanálisis, existen varias fortalezas.
Se incluyeron todos los ensayos clínicos que tienen pacientes con insuficiencia cardíaca como población de estudio original o que tienen análisis preespecificados para la aleatorización de su población según la presencia o no de insuficiencia cardíaca al inicio del estudio.
Esto incluye un gran ensayo clínico que se publicó a finales de 2022 en pacientes con HFpEF y los resultados fueron casi los mismos en comparación con los pacientes con HFrEF;
Este hallazgo confirma la eficacia y seguridad de dapagliflozina en pacientes con HFpEF, lo cual fue cuestionable en muchos estudios previos.
Este metaanálisis solo incluyó ensayos clínicos que estudiaron los efectos de dapagliflozina y, por lo tanto, falta información sobre los efectos de otros inhibidores de SGLT-2 en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Además, faltaron algunos datos con respecto a las características iniciales de los pacientes en algunos de los estudios incluidos. varios de ellos con un tamaño de muestra pequeño; Se podría debatir la generalización de estos resultados.
En una revisión sistemática integral, dapagliflozina ha demostrado una asociación con la reducción de la incidencia de mortalidad por todas las causas, muerte cardiovascular, hospitalización por insuficiencia cardíaca y sus resultados compuestos en pacientes con insuficiencia cardíaca.
Estos resultados fueron estadísticamente significativos en esta población de pacientes, tuvieran o no diabetes mellitus al inicio del estudio.
Por tanto, dapagliflozina podría utilizarse eficazmente en pacientes con insuficiencia cardíaca con o sin diabetes mellitus.
* Ali AE, Mazroua MS, ElSaban M, Najam N, Kothari AS, Mansoor T, Amal T, Lee J, Kashyap R. Effect of Dapagliflozin in Patients with Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis. Glob Heart. 2023 Aug 22;18(1):45. doi: 10.5334/gh.1258. PMID: 37636033; PMCID: PMC10453961.
