Apoyo entre pares en el tratamiento de la diabetes con el objetivo de la ECV
Una investigación llevada adelante por médicos pertenecientes al Centro para la Ciencia de la Integración, División de Equidad en Salud Global, del Departamento de Medicina del Hospital Brigham and Women’s, de Boston, Massachusetts EE. UU. y de Partners In Health (PIH) y del Hospital de referencia de Kibuye, Ruanda, analizó el rol del apoyo entre pares en el tratamiento de la diabetes para mejorar los resultados de las enfermedades cardiovasculares en países de ingresos bajos y medios (PIBM) y publicaron sus conclusiones en un Editorial de la edición del 15 de septiembre de 2023 del Global Heart*.
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Las enfermedades no transmisibles (ENT) se consideran cada vez más un importante problema de salud a nivel mundial y representan el 74% de las muertes mundiales, el 86% de las cuales ocurren en países de ingresos bajos y medianos (PIBM).
Las enfermedades cardiometabólicas, como la insuficiencia cardíaca, los accidentes cerebrovasculares y la diabetes, representan la mayor parte de la carga de ENT, al tiempo que comparten factores de riesgo comunes y determinantes sociales de la salud, como la obesidad, la hipertensión, las opciones dietéticas inadecuadas y la inactividad física.
El informe de Lancet de la Comisión sobre Diabetes publicado en 2020 revela que las personas en los países de ingresos bajos y medianos enfrentan una carga desproporcionada de la enfermedad, y el 80% de los casos ocurren en estas regiones.
El vínculo entre diabetes y enfermedad cardiovascular (ECV) está bien definido; La diabetes aumenta de dos a tres veces el riesgo de ECV, y el 30% de las personas que viven con diabetes mueren a causa de ECV.
El logro de los objetivos glucémicos para la diabetes en sí puede mitigar el riesgo de resultados cardiometabólicos deficientes, sin embargo, la mayoría de los equipos de atención médica que brindan atención a las personas con discapacidad no cumplen los objetivos recomendados: menos del 25 % de las personas en una muestra de 28 países de ingresos bajos y medianos cumplían los objetivos de diabetes a nivel mundial. Objetivos de una HbA1c inferior al 8%.
La diabetes requiere decisiones médicas complejas diarias relacionadas con el ajuste de la ingesta de alimentos, la actividad física y los medicamentos para mantener los niveles de glucosa en sangre en un rango objetivo deseado.
La carga psicosocial de vivir con diabetes está bien definida en entornos de altos recursos, y la literatura que muestra desafíos similares en los países de ingresos bajos y medianos está creciendo.
El conocimiento sobre el diagnóstico y tratamiento de la diabetes suele ser escaso y persisten mitos peligrosos.
Muchas personas que viven con personas con discapacidad enfrentan un estigma que afecta su salud mental y su capacidad para realizar actividades de autocuidado.
La carga de los determinantes sociales de la salud, como las altas tasas de inseguridad alimentaria, los niveles limitados de alfabetización y aritmética, la escasez de medicamentos y suministros y las largas distancias para llegar a los centros de salud, pueden exacerbar los factores de estrés psicosocial que afectan a las personas con discapacidad y sus familias.
En los países de ingresos bajos y medianos, donde el tiempo de los proveedores suele ser limitado y los recursos conductuales y de salud mental pueden ser escasos, la participación comunitaria y la conexión con otras personas con discapacidad pueden ser los únicos recursos disponibles para abordar estos desafíos.
La hoja de ruta de la World Heart Foundation sobre la prevención de enfermedades cardiovasculares entre personas que viven con diabetes define a éstas como uno de los tres pilares clave para promover un enfoque integrado para mejorar la atención de las personas con discapacidad y las enfermedades cardiovasculares.
El apoyo entre pares es un aspecto importante de este compromiso al vincular a las personas con discapacidad o con enfermedades cardiovasculares que comparten experiencias e identidades similares basadas en la experiencia vivida directamente de su enfermedad crónica.
Las investigaciones realizadas en entornos de altos recursos han demostrado que las intervenciones de apoyo de pares para personas con discapacidad pueden mejorar los resultados glucémicos y promover eficazmente comportamientos de salud positivos en diversos entornos culturales y grupos que sufren injusticias raciales, sociales o económicas.
Sin embargo, todavía hay una falta de comprensión sobre qué es el apoyo entre pares y cómo implementarlo en entornos de bajos recursos, lo que genera variabilidad en la programación y el seguimiento de los programas.
Aún no está claro hasta qué punto se puede optimizar el apoyo entre pares mediante diferentes intervenciones.
En el número del Journal of the American College of Cardiology, al cual corresponde este editorial , Sherifali et al. informan los resultados de una revisión del alcance de las intervenciones de apoyo entre pares para personas con discapacidad en los países de ingresos bajos y medianos.
Los criterios de inclusión incluyeron participantes con diabetes tipo 2, otra ECV o factores de riesgo para desarrollar ECV y un diseño de estudio cuantitativo.
El apoyo entre pares podría brindarse en cualquier formato (presencial, virtual, telefónico, web) y en cualquier entorno (individual, grupal), siempre que lo brinde una persona común y no un profesional médico.
Las publicaciones se compararon con respecto a la definición de Evan de apoyo entre pares, que define cinco funciones básicas del apoyo entre pares, que incluyen «estar allí», «asistencia en la gestión diaria», «apoyo social y emocional», «vínculos con la atención clínica y los recursos comunitarios». y ‘apoyo continuo’.
De las 29 publicaciones que cumplieron los criterios de inclusión, sólo el 22% se desarrollaron en África.
Dado que se espera que África subsahariana (ASS) experimente el mayor crecimiento de personas con discapacidad (aumento del 134% para 2045), es posible que se necesite una investigación primaria más representativa en estos entornos.
La inclusión de literatura gris, informes de programas e investigaciones cualitativas en futuras revisiones de alcance puede capturar con mayor precisión el estado actual de los programas de apoyo entre pares, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos donde la capacidad para la investigación formal puede ser limitada.
Varios estudios evaluados en la revisión de alcance utilizaron trabajadores de salud comunitarios en lugar de personas con discapacidad o enfermedades cardiovasculares para implementar el apoyo de pares.
Como señalan los autores, las implicaciones y el valor de la prestación de apoyo entre pares por parte de un miembro de la comunidad que no vive con una ENT similar no están claros.
Puede ser necesaria más investigación para diferenciar entre las funciones de un trabajador de salud comunitario o de un compañero de apoyo y el valor relativo de ambos.
Un grupo adicional que puede ser valioso en el proceso de apoyo entre pares incluye a las personas con discapacidad o con enfermedades cardiovasculares que también son proveedores de atención médica.
Aunque pequeño, este grupo tiene el potencial de tener un gran impacto en su comunidad mediante la integración del conocimiento médico en su comunidad de pares existente.
Los programas de apoyo entre pares también pueden brindar un espacio valioso para que los proveedores de atención médica que no viven con una ENT aprendan sobre la experiencia vivida. desafíos y herramientas y trucos prácticos de las experiencias diarias.
La utilización de trabajadores comunitarios no especializados que no viven con una ENT puede desdibujar la línea entre el apoyo de pares y el comunitario/social, mientras que la exclusión de los proveedores de atención médica del proceso de apoyo de pares puede llevar a perder oportunidades de aprendizaje.
El uso de una definición amplia de apoyo entre pares aumenta la solidez de este estudio, dado que las necesidades y la estructura de los programas de apoyo entre pares pueden variar ampliamente según el contexto cultural.
Sherifali et al. encontró que el apoyo de pares generalmente se asociaba con una mejora en los resultados clínicos como la HbA1c.
Sin embargo, los resultados resaltan una desconexión entre los objetivos declarados de los programas de apoyo entre pares y cómo se miden actualmente los resultados: solo el 61% de las publicaciones revisadas incluyeron resultados conductuales o emocionales, mientras que solo una analizó el aspecto de «estar presente» del apoyo entre pares.
El concepto de «estar ahí», junto con el apoyo conductual y emocional, son posiblemente los aspectos más críticos del apoyo de pares, aunque rara vez se midieron en los resultados del estudio.
Si bien estos resultados pueden haberse abordado en estudios cualitativos no evaluados en esta revisión,
La importancia de incluir las voces de las personas con diferentes ENT en todos los niveles de atención se reconoce cada vez más en las guías mundiales, y una mayor disponibilidad de apoyo entre pares será fundamental para este proceso.
Hasta la fecha, los programas de apoyo entre pares para la diabetes en los países de ingresos bajos y medianos han sido diversos en términos de quién implementa el apoyo (otros miembros de la comunidad) y cómo se brinda el apoyo (cara a cara, a través de mensajes de texto o teléfono, grupal, individual) y en la duración. de apoyo.
Sin embargo, hay varios aspectos del apoyo entre pares que aún no se comprenden bien.
Un aspecto importante del apoyo entre pares que aún no se describe detalladamente en la literatura, especialmente en los países de ingresos bajos y medianos, es la ayuda mutua.
La ayuda mutua incluye compartir alimentos, suministros y/o medicamentos entre personas con discapacidad en situaciones similares, lo que puede salvar vidas en entornos de escasez de recursos.
Otra área importante del apoyo entre pares que aún no se aborda en la literatura es el uso de las redes sociales y las comunidades en línea.
Hoy en día, cada vez más personas recurren a estas comunidades en busca de apoyo para tomar decisiones informadas sobre su salud.
Sin embargo, aún no se comprende completamente el impacto de las redes sociales y las comunidades de diabetes en línea en los resultados de salud.
Los beneficios potenciales que conlleva la facilidad de conectarse virtualmente con la comunidad diabética deben sopesarse con los riesgos conocidos asociados con el uso de las redes sociales y de Internet, incluida la difusión de información médica errónea y el estigma.
Si bien la investigación sobre el apoyo entre pares en entornos de altos recursos se ha centrado en gran medida en las personas con discapacidad, la revisión de alcance de Sherifali et al. destaca el valor de un enfoque más integrado del apoyo entre pares que reconozca la doble carga de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares y que incluya las enfermedades cardiovasculares además de la diabetes.
Desde la perspectiva de los sistemas de salud, se ha demostrado que los enfoques integrados para la atención de las ENT mejoran los resultados en los países de ingresos bajos y medianos.
Modelos prometedores como el programa PEN-Plus de la Comisión de Pobreza de Lancet NCDI, que ha sido adoptado por la OMS/AFRO para mejorar el acceso a la atención de las personas con discapacidad y las enfermedades cardiovasculares en las zonas rurales del África subsahariana, tienen un gran potencial para fortalecer los esfuerzos de apoyo entre pares para enfermedades múltiples de las ENT crónicas graves en niveles intermedios de centros de atención en países de ingresos bajos y medianos.
Si bien se necesitan campañas amplias a nivel poblacional para abordar los factores de riesgo social que contribuyen al desarrollo de diabetes y enfermedades cardiovasculares, la proyección estimada de 1.300 millones de personas con discapacidad para 2050 también necesita un mayor apoyo.
Los estudios futuros deberían centrarse en definir directrices basadas en evidencia y un seguimiento y evaluación programáticos del apoyo entre pares que incluyan los resultados emocionales y conductuales.
Se debe realizar una mayor exploración de formas prácticas para mejorar el apoyo de pares a las personas con discapacidad en colaboración con quienes viven con diabetes y enfermedades cardiovasculares y debe centrarse en las percepciones culturales, aumentar la representación y priorizar las diversas necesidades de aquellos en los países de ingresos bajos y medianos.
En síntesis, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares (ECV) contribuyen a una morbilidad y mortalidad significativas en entornos de bajos recursos.
Vivir con diabetes puede ser abrumador, aislante y agotador, incluso en entornos con disponibilidad de recursos y acceso a la atención médica, mientras que la carga psicosocial de vivir con diabetes y enfermedades cardiovasculares puede verse exacerbada por una mayor carga de determinantes sociales de la salud en entornos de bajos recursos. .
La atención de la diabetes y las enfermedades cardiovasculares depende en gran medida del autocuidado, y los profesionales de la salud ahora están reconociendo la importancia del apoyo de pares para fomentar conductas saludables, el bienestar psicosocial y mejores resultados clínicos.
Sin embargo, actualmente existe una falta de coherencia en la forma en que se definen, implementan y evalúan los programas de apoyo entre pares.
* Ferrari G, Ngoga G, Manzi A, Gomber A. Peer Support in the Management of Diabetes to Improve Cardiovascular Disease Outcomes in Low- and Middle-Income Countries (LMICs). Glob Heart. 2023 Sep 15;18(1):48. doi: 10.5334/gh.1263. PMID: 37720310; PMCID: PMC10503527.
