Diferencias sexuales en los resultados postoperatorios después de una cirugía no cardíaca
Investigadores que se desempeñan en el Mazankowski Alberta Heart Institute de la División Cardiología de la Universidad de Alberta, y la Facilitación de la investigación de los Servicios de Salud de Alberta, Edmonton, Canadá, analizaron las diferencias de sexo en los resultados postoperatorios después de una cirugía no cardíaca* publicando sus resultados y conclusiones en la edición del 1º de noviembre de 2023 de PLoS One.
La NOTICIA DEL DÍA hoy replicará estos hallazgos.
Introduciendo el tema, se señala que en todo el mundo, aproximadamente 100 millones de personas se someten a cirugía no cardíaca cada año.
En adultos mayores de 45 años, esto se asocia con un riesgo del 1,8% de mortalidad a corto plazo y un riesgo del 15% de complicaciones mayores (sangrado grave, lesión miocárdica o sepsis).
Estudios anteriores han descrito diferencias fisiológicas entre hombres y mujeres en relación con los resultados posoperatorios y la morbilidad, que se cree que se deben a la expresión diferencial de las hormonas sexuales que pueden afectar la curación de heridas agudas y crónicas, siendo que el estrógeno mejora el proceso de curación de las heridas.
Los estudios de pacientes sometidos a cirugía no cardíaca han investigado los efectos del sexo en los resultados perioperatorios, como la mortalidad, la insuficiencia cardíaca (IC) y la lesión e infarto de miocardio.
Los resultados de estos estudios han sido mixtos y en general demuestran que las mujeres tienen una morbilidad y mortalidad perioperatoria similar o menor en comparación con los hombres.
Sin embargo, estos estudios estuvieron limitados por tamaños de muestra pequeños, limitados a procedimientos quirúrgicos específicos y, a menudo, capturaron una población no generalizable de una época previa.
A medida que más pacientes se someten a cirugía no cardíaca, es vital comprender el impacto del sexo en los resultados posoperatorios, lo que puede conducir a una discusión sobre el riesgo más centrada en el paciente e informar la investigación para mejorar los resultados quirúrgicos.
Dada la incertidumbre con respecto a los resultados perioperatorios entre sexos y la falta de datos de resultados a largo plazo, el objetivo de los autores fue examinar las diferencias de sexo en la mortalidad y morbilidad perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en Alberta, Canadá.
No está claro si el sexo es un factor de riesgo independiente de malos resultados después de una cirugía no cardíaca.
En el marco de esta incertidumbre, se examinaron las diferencias de sexo en la mortalidad y morbilidad a corto y largo plazo en pacientes sometidos a cirugía no cardíaca en Alberta, Canadá.
Utilizando bases de datos administrativas vinculadas, se identificaron a los pacientes sometidos a una de 45 cirugías no cardíacas diferentes que fueron hospitalizados entre 2008 y 2019.
Se informaron los odds ratios ajustados (IC del 95 %) para la mortalidad a los 30 días, 6 meses y 1 año. estratificada por sexo.
También se analizaron los resultados secundarios que incluyeron hospitalización por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), hospitalización por síndrome coronario agudo (SCA), hospitalización por infección, hospitalización por accidente cerebrovascular y hospitalización por hemorragia.
La regresión logística multivariada se ajustó por edad, sexo, tipo de cirugía, los componentes del índice de comorbilidad de Charlson y el índice de riesgo cardíaco revisado.
Se identificaron 552.224 pacientes únicos sometidos a cirugía no cardíaca de los cuales 304.408 (55,1%) eran mujeres.
El sexo masculino fue un predictor de mortalidad a los 30 días (aOR 1,25 (1,14, 1,38), p<0,0001), a los 6 meses (aOR 1,26 (1,20, 1,33), p<0,0001) y a 1 año (aOR 1,25 ( 1,20, 1,31), p<0,0001).
De manera similar, el sexo masculino fue un predictor de reingreso hospitalario a los 30 días (1,12 (1,09, 1,14), p<0,0001), a los 6 meses (aOR 1,11 (1,10, 1,13), p<0,0001) y a 1 año (aOR 1,06 (1,04, 1,07), p<0,0001).
Cuando los resultados se estratificaron por edad, el efecto del sexo masculino sobre el resultado clínico disminuyó para la edad ≥ 65 años en comparación con los pacientes más jóvenes.
En conclusión, los pacientes varones sometidos a cirugía no cardíaca tuvieron mayores riesgos de mortalidad por todas las causas y de reingreso después del ajuste por las diferencias iniciales de los factores de riesgo, particularmente en los menores de 65 años.
La incidencia global de reingreso por accidente cerebrovascular, hemorragia, insuficiencia cardíaca y SCA después de una cirugía no cardíaca fue baja.
El impacto del sexo masculino en los resultados clínicos disminuyó con la edad, lo que sugiere la importancia de considerar el efecto tanto del sexo como de la edad en los resultados clínicos después de la cirugía no cardíaca.
En este gran conjunto de datos contemporáneo de más de 500.000 pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, se ha descubierto que los pacientes masculinos, en comparación con las mujeres, tienen un mayor riesgo ajustado tanto de mortalidad postoperatoria por todas las causas como de hospitalización por todas las causas a los 30 días. , 6 meses y 1 año.
La infección fue el principal factor de hospitalización, y los pacientes masculinos tuvieron un mayor riesgo ajustado de reingreso por infecciones que las pacientes femeninas a los 6 meses y al año.
El sexo masculino fue un predictor más fuerte de cada resultado clínico en los menores de 65 años que en los mayores de 65 años.
Estudios anteriores han evaluado las diferencias de sexo en la mortalidad hospitalaria entre pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, pero muy pocos evaluaron los resultados a largo plazo, como la mortalidad y el reingreso de 30 días a 1 año.
Los resultados a corto plazo pueden capturar variaciones en los resultados que son el resultado de diferencias biológicas entre hombres y mujeres.
Sin embargo, la determinación de resultados a más largo plazo permite la capacidad adicional de capturar la variación en los resultados debido tanto a factores psicosociales como a diferencias biológicas.
Estudios previos con seguimiento a corto plazo han identificado que el sexo femenino se asocia con un menor riesgo de mortalidad hospitalaria entre los pacientes sometidos a cirugía cardíaca y no cardíaca y que los eventos cardiovasculares adversos mayores perioperatorios ocurrieron más entre los pacientes masculinos.
El estudio aquí analizado se basó en estos estudios al evaluar los resultados posoperatorios a más largo plazo y demostrar un aumento constante en la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por todas las causas entre los pacientes masculinos.
En análisis previos de esta cohorte, a pesar del ajuste por nivel socioeconómico y fragilidad preoperatoria utilizando el Hospital Frailty Risk Score (HFRS), se encontró que el sexo masculino seguía siendo un predictor independiente de mortalidad a corto y largo plazo después de una cirugía no cardíaca.
Aunque el presente modelo se ajusta a las comorbilidades utilizando el CCI y el RCRI, el sexo masculino siguió siendo un predictor independiente de los resultados, lo que sugiere que otros factores podrían contribuir a esta diferencia.
Una hipótesis es que los pacientes varones tienden a tener menos contactos con el sistema de atención primaria de salud, lo que resulta en cirugía en etapas posteriores de la enfermedad.
Esto está respaldado por estudios realizados en los Estados Unidos, que demostraron que los hombres tuvieron menos visitas de atención ambulatoria, menos probabilidades de tener un médico de familia habitual e intervalos más largos entre visitas.
Esto podría extrapolarse al entorno posoperatorio, con la posibilidad de que los pacientes masculinos tengan menos probabilidades de buscar seguimiento por complicaciones posoperatorias.
En este estudio, los pacientes masculinos tuvieron mayores tasas de rehospitalización hasta 1 año después de la cirugía índice.
En el análisis exploratorio de los códigos ICD-10, la rehospitalización fue impulsada principalmente por infecciones en todos los momentos.
Aunque las tasas totales de infección fueron bajas (entre 1,3% y 4,4% entre 30 días y 1 año), los pacientes masculinos tuvieron un mayor riesgo de reingreso por infección a los 30 días, a los 6 meses y 1 año, y una tendencia hacia un mayor riesgo.
Además, la infección después de un procedimiento quirúrgico fue el motivo más común de reingreso a los 30 días y a los 6 meses y es el segundo motivo más común de reingreso al año.
Anteriormente se ha demostrado que el sexo masculino fue un factor de riesgo para el desarrollo de infección posoperatoria y aquellos que desarrollan una infección posoperatoria tuvieron una mayor mortalidad a los 30 días.
Existen múltiples teorías sobre por qué los pacientes masculinos presentan una mayor incidencia de infecciones después de una cirugía no cardíaca.
Los modelos animales demuestran que los andrógenos parecían tener un efecto proinflamatorio en las heridas, perjudicando su cicatrización, mientras que los estrógenos tenían un efecto antiinflamatorio.
Esto también podría explicar el cambio en el tamaño del efecto del sexo en el reingreso por infección en pacientes ≥ 65 años en este estudio.
Los pacientes del estudio ingresaron con infecciones del sitio quirúrgico y otras, como infecciones del tracto urinario a Clostridioides difficile.
Por lo tanto, las diferencias de sexo observadas probablemente se expliquen por una combinación de factores del paciente, tipos de cirugía y tratamiento médico en el período perioperatorio (es decir, uso de antibióticos).
Un hallazgo clave de este estudio fue que el sexo se asoció con diferentes resultados cardiovasculares, en particular el reingreso por insuficiencia cardíaca, con la edad avanzada.
Estudios anteriores han demostrado que el sexo masculino y la edad avanzada son factores de riesgo independientes de lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS por sus siglas en inglés), que se asocia con eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos importantes.
La incidencia global de reingreso por SCA e insuficiencia cardíaca después de una cirugía no cardíaca fue muy baja en el estudio.
Sin embargo, se demostró que después de los 65 años, el sexo masculino se asoció con un menor reingreso por insuficiencia cardíaca en el análisis multivariado.
Este hallazgo podría explicarse en parte por los cambios hormonales después de la menopausia con la pérdida de los efectos protectores del estrógeno sobre las enfermedades cardíacas.
De hecho, un gran estudio sobre la interacción sexo-edad sobre los factores de riesgo cardiometabólico en la población holandesa encontró que las diferencias sexuales en el colesterol total y el colesterol LDL se revierten después de los 55 a 60 años, cuando las mujeres tienen niveles de lípidos similares o más altos que los hombres.
Estos resultados también se alinean con un estudio previo de Chu et al. que encontró que el sexo femenino se asoció con un aumento de eventos perioperatorios de IC después de la cirugía intraabdominal, específicamente en pacientes de ≥ 65 años.
Investigaciones adicionales sobre otros posibles contribuyentes, incluidas las diferencias de sexo en los patrones de envejecimiento cardíaco y vascular y los factores quirúrgicos, pueden ayudar a explicar la interacción sexo-edad después de la cirugía no cardíaca.
La cirugía no cardíaca también se asocia con muchos factores de riesgo de accidente cerebrovascular, como fibrilación auricular, hipercoagulabilidad, inflamación, estimulación simpática y alteración hemodinámica.
En el estudio NeuroVISION, el 7% de los pacientes de 65 años o más que se sometieron a una cirugía no cardíaca electiva en régimen de internación tuvieron accidentes cerebrovasculares encubiertos detectados en una resonancia magnética cerebral realizada entre 2 y 9 días después de la cirugía.
Smilowitz et al. demostró que los hombres experimentaron más accidentes cerebrovasculares isquémicos hospitalarios que las mujeres después de una cirugía no cardíaca (0,8% frente a 0,6%, aOR, 1,05 [1,04–1,07]; P <0,001).
Se descubrió que el accidente cerebrovascular que condujo a un reingreso después de una cirugía no cardíaca fue poco frecuente en la cohorte general, con 503 (0,1%), 1454 (0,3%) y 2286 (0,4%) eventos generales a los 30 días y a los 6 meses. y 1 año, respectivamente.
El sexo masculino se asoció con un mayor riesgo de reingreso por accidente cerebrovascular 1 año después de la cirugía no cardíaca.
Aunque el motivo de este hallazgo no está claro, podría reflejar la mayor incidencia general de accidente cerebrovascular entre los hombres en general, en lugar de una asociación con la cirugía en sí.
Este estudio tuvo limitaciones.
En primer lugar, se basó en la codificación ICD para los resultados, lo que tiene problemas inherentes de sesgo o errores de codificación.
Sin embargo, el gran tamaño de muestra de pacientes en toda la provincia de Alberta puede ayudar a mitigar algunas de estas limitaciones.
En segundo lugar, al utilizar muestras de gran tamaño, los tamaños de efecto más pequeños pueden ser estadísticamente significativos.
Por lo tanto, se debe considerar la relevancia clínica de los tamaños de efecto pequeños al interpretar estos resultados significativos.
En tercer lugar, la muestra incluyó a todos los pacientes que fueron hospitalizados por cirugía no cardíaca en lugar de limitarse a cirugías electivas.
En cuarto lugar, la cirugía menor, la cirugía ortopédica y la cirugía abdominal constituyen la mayoría de las cirugías de este estudio.
Por lo tanto, los resultados pueden ser más aplicables a estas cirugías que a otros procedimientos, especialmente procedimientos menores.
Las diferencias de sexo en mortalidad y rehospitalización dependen del tipo de procedimiento y probablemente estén relacionadas con múltiples factores quirúrgicos, anestésicos y médicos.
Este análisis genera hipótesis, pero se requieren investigaciones futuras sobre las diferencias de sexo para cada clase de cirugía.
En conclusión, en los pacientes sometidos a cirugía no cardíaca, el sexo masculino es un predictor independiente de mortalidad por todas las causas y de rehospitalización a los 30 días, 6 meses y 1 año, lo que se debe al aumento de las infecciones relacionadas con el procedimiento.
La incidencia general a corto y largo plazo de reingreso por accidente cerebrovascular, hemorragia, insuficiencia cardíaca y SCA después de una cirugía no cardíaca fue baja.
El impacto del sexo masculino en los resultados clínicos disminuye con la edad, lo que sugiere la importancia de considerar tanto el sexo como la edad en los resultados clínicos después de la cirugía no cardíaca.
Se requiere más trabajo para explorar los factores biológicos y psicosociales detrás de este mayor riesgo observado.
* Wu KY, Wang X, Youngson E, Gouda P, Graham MM. Sex differences in post-operative outcomes following non-cardiac surgery. PLoS One. 2023 Nov 1;18(11):e0293638. doi: 10.1371/journal.pone.0293638. PMID: 37910570; PMCID: PMC10619824.
