Medicación antihipertensiva: ¿diurna o nocturna?

Expertos nefrólogos que se desempeñan en la Cleveland Clinic, de Ohio, EEUU revelaron en la edición de diciembre de 2023 del Cleveland Clinic Journal of Medicine, la respuesta a una intrigante pregunta que hace las veces de título de su publicación:

¿Deben mis pacientes tomar sus medicamentos para la presión arterial por la noche para mejorar el beneficio cardiovascular?

Responden categóricamente en el inicio que ¡No!.

Aunque los beneficios cardiovasculares de la presión arterial (PA) controlada son claros, la evidencia actual es insuficiente para recomendar la dosificación rutinaria de medicamentos antihipertensivos por la noche en lugar de por la mañana para obtener beneficios cardiovasculares.

Sin embargo, la hipotensión conlleva sus propios riesgos independientemente de la hora del día.

Los médicos deben emplear la toma de decisiones compartida con los pacientes para individualizar las prácticas de dosificación según los factores de riesgo y las preferencias.

Para desarrollar sus puntos de vista, los autores recurren imaginar supuestos escenarios:

ESCENARIO 1: PA ELEVADA POR LA MAÑANA

Un paciente con hipertensión primaria y enfermedad coronaria toma medicamentos antihipertensivos por la mañana. 

La presión arterial está bien controlada durante todo el día, pero el paciente informa que está elevada por la mañana. 

El médico considera cambiar al paciente a un régimen de dosificación nocturno para obtener beneficios cardiovasculares .

La PA sigue un ritmo diurno, generalmente más bajo por la noche (bajada nocturna) y creciente por la mañana.

Debido a que los aumentos repentinos de la PA matutina se han asociado con eventos cardiovasculares, se deduce que la administración de medicamentos antihipertensivos por la noche podría conferir protección cardiovascular.

Los pacientes con hipertensión se pueden subdividir según el patrón de descenso nocturno de la PA sistólica observado en la monitorización ambulatoria de 24 horas:

• “Dippers” extremos: una caída superior al 20%
  
• Dippers: una caída del 10% al 20%
  
• Nondippers: una caída inferior al 10%
  
• Dippers inversos o invertidos: sin cambios o aumento de la PA sistólica nocturna.
  

Existe evidencia de que los no dippers tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos.

Por lo tanto, tiene sentido que la dosificación nocturna pueda inducir una caída en el fenotipo no dipper.

Hermida et al examinaron esta hipótesis en 2 estudios principales:

• El ensayo MAPEC (Monitorización Ambulatoria Para predicción de Eventos Cardiovasculares) incluyó a 2.156 pacientes con hipertensión no tratada o resistente. Se indicó a los pacientes que tomaran medicamentos para la presión arterial antes de acostarse o al despertarse. El criterio de valoración principal, una combinación de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares, fue significativamente menor en el grupo que tomaba la medicación a la hora de acostarse, con un índice de riesgo (HR) de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29 a 0,51; p < 0,001).
  
• El Hygia Chronotherapy Trial examinó el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes que tomaban medicamentos para la presión arterial antes de acostarse en comparación con al despertar. El resultado primario fue un criterio de valoración compuesto que consistía en muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular. Al igual que en el ensayo MAPEC, el grupo que recibió la dosis antes de acostarse tuvo un resultado significativamente mejor, con un HR informado de 0,55 (IC 95 %: 0,50 a 0,61; P < 0,001).
  

Estos resultados parecieron favorecer la dosificación de medicamentos antihipertensivos a la hora de acostarse, pero el improbable tamaño del efecto llevó a otros a cuestionar la metodología (aleatorización problemática), los resultados (no hay evaluación independiente de los eventos cardiovasculares) y las conclusiones.

En respuesta, el ensayo HARMONY (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) en 2018 asignó al azar a pacientes a dosis antihipertensivas por la mañana o por la noche y utilizó un diseño cruzado durante 12 semanas.

Se compararon las PA clínicas y ambulatorias de 24 horas y no se detectaron diferencias entre los grupos.

En 2022, Mackenzie et al publicaron los resultados del estudio TIME (Treatment in Morning vs Evening), que incluyó a más de 21.000 pacientes aleatorizados a una dosificación de medicamentos una vez al día, diurna o nocturna.

Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 5,2 años.

El resultado primario examinado fue una puntuación compuesta que incluía hospitalización por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal y muerte vascular.

El criterio de valoración principal se observó en el 3,4 % de los pacientes del grupo de dosificación vespertina y en el 3,7 % de los pacientes del grupo de dosificación matutina (HR 0,95; IC del 95 %: 0,83 a 1,10; P = 0,53).

Los autores concluyeron que los pacientes deben tomar sus medicamentos antihipertensivos cuando sea conveniente y cuando experimenten la menor cantidad de efectos secundarios.

ESCENARIO 2: RIESGO DE CAÍDAS Y EMPEORAMIENTO DEL GLAUCOMA

Una mujer de 67 años con antecedentes de glaucoma, hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 se presenta para establecer atención. 

Su presión arterial no está controlada e informa que se olvida de tomar sus medicamentos por la mañana debido a su horario fluctuante. 

Le habían dicho que evitara tomar medicamentos para la presión arterial por la noche, cuando habitualmente toma el resto de sus medicamentos, para minimizar el riesgo de caídas y empeoramiento del glaucoma .

El riesgo de caídas es una preocupación importante con la dosificación de medicamentos antihipertensivos nocturnos.

Después de que estudios más antiguos relacionaran la presión arterial baja (PA sistólica < 120 mm Hg) con un mayor riesgo de caídas, muchos médicos evitaron recetar medicamentos antihipertensivos nocturnos para prevenir los síntomas ortostáticos por la mañana y minimizar el riesgo de caídas.

Datos más recientes que examinaron el control intensivo de la PA (PA sistólica <120 mm Hg) mostraron un posible aumento del riesgo de síncope, pero no de caídas.

El estudio TIME (Tratamiento matutino versus vespertino) examinó mareos, caídas y fracturas como criterios de valoración secundarios.

Los pacientes del grupo que recibió la dosis nocturna informaron menos caídas que los que recibieron la dosis matutina.

El número de fracturas reportadas fue similar en ambos grupos. El grupo que recibió la dosis matutina informó más episodios de mareos o aturdimiento.

Otra preocupación con la dosificación nocturna de fármacos antihipertensivos es el glaucoma, una enfermedad prevalente en todo el mundo.

Se ha postulado que las disminuciones nocturnas de la PA sistémica conducen a una disminución de la presión de perfusión ocular, lo que puede disminuir el flujo sanguíneo al nervio óptico y perpetuar el daño glaucomatoso.

Los estudios han arrojado resultados equívocos, pero cada vez hay más evidencia de que tanto la presión arterial alta como la baja están asociadas con un mayor riesgo de glaucoma.

Un metaanálisis encontró que una caída en la PA nocturna es un factor de riesgo para empeorar el daño glaucomatoso y la pérdida del campo visual, lo que sugiere que la dosificación nocturna de medicamentos antihipertensivos puede ser desaconsejable en pacientes con glaucoma que tienen una caída pronunciada de la PA nocturna.

Sin embargo, los datos disponibles no son lo suficientemente sólidos como para generar guías prácticas.

La toma de decisiones compartida es clave, dado el riesgo potencial de progresión del glaucoma con una PA nocturna más baja.

Con respecto a la paciente de 67 años en el escenario 2, sus comorbilidades, incluido el glaucoma, sugieren la necesidad de una toma de decisiones compartida para sopesar los riesgos potenciales de empeorar su glaucoma con la dosificación nocturna de medicamentos para la PA frente al riesgo de comprometer la adherencia si se recomienda la dosificación matutina. .

CONCLUSIÓN: TOME SEGÚN LAS INSTRUCCIONES

La evidencia actual no sugiere ningún beneficio con la dosificación de medicamentos antihipertensivos por la noche o por la mañana.

Los resultados cardiovasculares y los efectos secundarios generales parecen ser similares.

Los pacientes que toman sus medicamentos por la noche no parecen tener un mayor riesgo de caídas o fracturas, pero tampoco parecen tener mejores resultados cardiovasculares.

El objetivo debe ser lograr el control de la PA y facilitar el cumplimiento, independientemente del momento en que se tomen los medicamentos antihipertensivos.

No está claro si los pacientes que no toman y los que toman la dosis inversa, o incluso los pacientes con picos de presión arterial temprano en la mañana, tendrían mejores resultados cardiovasculares con un régimen que incluya la dosificación nocturna de la medicación.

Faltan datos sobre estos subgrupos de pacientes, e identificarlos sigue siendo un desafío dado el uso limitado de la monitorización ambulatoria de la PA.

Para la mayoría de los pacientes con hipertensión, el acto de tomar el medicamento según las indicaciones tiene más importancia que el momento adecuado.

* Bassil E, Thomas G, Dhingra J, Mehdi A. Should my patients take their blood pressure medications in the evening to enhance cardiovascular benefit? Cleve Clin J Med. 2023 Dec 1;90(12):725-727. doi: 10.3949/ccjm.90a.23043. PMID: 38040435.