En la edición del 14 de noviembre de 2023 de Circulation, autores italianos publicaron un análisis a partir de un gran estudio prospectivo de pacientes asintomáticos con patrón de ECG de Brugada, acerca del pronóstico a largo plazo de esta población*.

La NOTICIA DEL DIA de hoy comentará estos hallazgos.

Prologando el análisis propiamente dicho, los autores manifiestan que treinta años después de la primera descripción del síndrome de Brugada, el conocimiento sobre la enfermedad ha aumentado. 

Actualmente existe consenso sobre el tratamiento de pacientes sintomáticos, incluidos pacientes con antecedentes de muerte súbita abortada o síncope arrítmico. 

Para estos pacientes, se recomienda un desfibrilador automático implantable (DAI), basándose en la consideración de que el riesgo de muerte súbita supera el riesgo de complicaciones relacionadas con el DAI. 

Sin embargo, los pacientes sintomáticos representan sólo un pequeño porcentaje de la población de pacientes de Brugada. 

La estratificación del riesgo y el tratamiento de los pacientes asintomáticos son los principales desafíos en la actualidad.

Aunque los pacientes asintomáticos tienen un riesgo bajo de muerte súbita según estudios previos con un seguimiento relativamente corto, no se puede pasar por alto el número total de eventos arrítmicos. 

Esto se debe a que el grupo de pacientes asintomáticos comprende la mayoría de pacientes con patrón de ECG de Brugada (BrECG); cabe destacar que el 80% de los pacientes con muerte súbita son asintomáticos hasta que ocurre el evento. 

Las guías actuales no proporcionan indicaciones claras sobre cómo tratar a estos pacientes para quienes el riesgo asociado al implante de un DAI puede ser igual o incluso mayor que el riesgo intrínseco de la enfermedad. 

Debido a que la mayoría de los pacientes con patrón BrECG son jóvenes, asintomáticos y tienen una larga expectativa de vida, se vuelve muy importante definir la incidencia real de eventos arrítmicos durante el seguimiento a largo plazo e identificar a aquellos pacientes con mayor riesgo.

El estudio tuvo como objetivo evaluar el riesgo arrítmico en una gran población de pacientes asintomáticos con patrón BrECG, recopilados y evaluados consecutivamente durante un seguimiento a largo plazo (rango, 2 a 22 años). 

El estudio se centró en la tasa de eventos en pacientes asintomáticos con un patrón BrECG tipo 1 espontáneo en comparación con la tasa de eventos de pacientes con un patrón BrECG tipo 1 inducido únicamente por fármacos. 

Además, se investigó más a fondo el papel del estudio electrofisiológico (EPS) en la estratificación del riesgo de pacientes asintomáticos con patrón BrECG espontáneo tipo 1.

Se presentaron en esta comunicación una serie de 1.149 pacientes asintomáticos con patrón BrECG durante una mediana de seguimiento de 6 (4 a 9) años (rango, 2 a 22 años). 

Hubo varios hallazgos principales del estudio:

Primero, entre pacientes asintomáticos con ECG tipo 1 verdadero inducido únicamente por fármacos (es decir, pacientes para quienes se buscó el patrón BrECG tipo 1 espontáneo y se excluyó con repetición del ECG y Holter de 24 horas de 12 derivaciones con derivaciones V1 y V2 en ambas). en el cuarto y segundo espacio intercostal), la tasa de eventos es extremadamente baja (0,03% por año). 

En segundo lugar, los pacientes con patrón BrECG tipo 1 espontáneo tuvieron riesgos significativamente mayores de arritmia que los pacientes tipo 1 inducidos únicamente por fármacos (0,4 % por año; P = 0,0005). 

Si bien este riesgo es numéricamente bajo, clínicamente no es despreciable considerando la corta edad y la larga esperanza de vida de estos pacientes. 

En tercer lugar, para los pacientes con patrón BrECG tipo 1 espontáneo asintomático, aquellos con EEF positivo tenían un riesgo anual de eventos arrítmicos mayor que el de los pacientes con EEF negativo (0,7 % por año versus 0,2 % por año; P = 0,04 ); una EPS negativa identifica un grupo de riesgo bajo, pero no cero. 

En cuarto lugar, los eventos arrítmicos a menudo ocurrieron varios años después de la presentación inicial, lo que indica la necesidad de planificar un seguimiento indefinido en pacientes con BrECG.

Los datos de la literatura han mostrado una disminución gradual en la incidencia de eventos arrítmicos en pacientes asintomáticos con patrón BrECG desde que se describió por primera vez el síndrome de Brugada: en 1998, la tasa de eventos reportada fue del 10% por año, y estudios posteriores han reportado una incidencia menor. de eventos: entre 0,3% y 1,4% anual. 

Una de las razones de la reducción progresiva del riesgo de arritmia en toda la población asintomática podría ser el hecho de que el número de pacientes asintomáticos con un patrón BrECG inducido únicamente por fármacos ha aumentado con el tiempo. 

Además, una mejor gestión de los pacientes por parte de los cardiólogos, así como una mayor concienciación de los pacientes sobre el cumplimiento de las recomendaciones de comportamiento, pueden contribuir a esta disminución. 

En este estudio, el riesgo de arritmias espontáneas en pacientes asintomáticos con patrón BrECG parece ser incluso menor que los reportados en publicaciones anteriores. 

Nuestra menor tasa de eventos podría reflejar un sesgo de selección: excluimos del análisis a todos los pacientes con patrón BrECG tipo 1 espontáneo y EEF positivo (por lo tanto, pertenecientes a un subgrupo con mayor riesgo arrítmico) que fueron tratados con hidroquinidina. 

Es probable que algunos de estos pacientes hayan tenido un evento arrítmico si no se los trata.

Considerando a los pacientes asintomáticos con un patrón BrECG tipo 1 inducido únicamente por fármacos, el presente estudio mostró una tasa de eventos aproximadamente 10 veces menor que en el estudio FINGER (0,03% frente a 0,35%). 

En el estudio FINGER, que incluyó un gran número de pacientes de 5 centros diferentes de distintos países, el seguimiento medio fue de 3 años, y a los pacientes clasificados como tipo 1 inducido por fármacos se les registró un único ECG. 

En el estudio actual, los pacientes con patrón de Brugada inducido únicamente por fármacos se sometieron a múltiples ECG (al menos uno por año), así como a un Holter anual de 12 derivaciones y 24 horas cuando estaba disponible. 

En este proceso, fue posible descubrir varios pacientes tipo 1 verdaderamente espontáneos que inicialmente fueron clasificados como inducidos por fármacos (≈20% de los que fueron sometidos a Holter de 12 derivaciones, en línea con los datos reportados en la literatura), lo que permitió tanto una composición más precisa de la población inducida únicamente por fármacos en el estudio como una atribución más precisa de los eventos arrítmicos. 

De hecho, debido a las bien conocidas fluctuaciones intradiarias e interdiarias del patrón de Brugada, es posible que se haya pasado por alto el BrECG tipo 1 espontáneo con una monitorización menos precisa y frecuente, lo que lleva a una subestimación del riesgo arrítmico para estos pacientes.

Aunque este estudio confirma que los pacientes asintomáticos con un patrón BrECG tipo 1 inducido únicamente por fármacos tienen un riesgo muy bajo, una prueba farmacológica con ajmalina o flecainida sigue siendo útil para desenmascarar un patrón BrECG tipo 1 en el caso de un ECG dudoso. 

De hecho, los pacientes con una prueba de drogas negativa pueden estar tranquilos y, para ellos, no es necesario ningún seguimiento adicional. 

Por otro lado, a los pacientes con una prueba de drogas positiva se les deben brindar recomendaciones de comportamiento que les salven la vida y se les debe informar de la necesidad de visitas de seguimiento periódicas, cada una con repetición de ECG y monitorización Holter de 24 horas con 12 derivaciones (tanto con V1 como con V2). electrodos en posición estándar y superior) para detectar la aparición de un patrón BrECG tipo 1 espontáneo.

El patrón BrECG espontáneo tipo 1 se presenta como un factor de riesgo importante para eventos arrítmicos, como se informa en la literatura, pero en el estudio actual, la diferencia de riesgo es particularmente alta: es 14 veces mayor, principalmente debido a la incidencia extremadamente baja de eventos arrítmicos entre los pacientes tipo 1 verdaderos inducidos únicamente por fármacos (0,4% por año versus 0,03% por año). 

En cualquier caso, el 0,4% anual es un valor numéricamente bajo, pero no clínicamente insignificante. 

De hecho, de los 539 pacientes con patrón BrECG tipo 1 espontáneo (documentado en ECG de 12 derivaciones o Holter de 12 derivaciones), 16 (3%) experimentaron al menos un evento arrítmico durante el seguimiento. 

Este porcentaje está lejos de ser bajo, considerando que los pacientes con patrón BrECG suelen ser muy jóvenes y su riesgo arrítmico aumenta sustancialmente si se considera la esperanza de vida. 

Por esta razón, la estratificación del riesgo parece particularmente importante dentro del subgrupo de pacientes asintomáticos con patrón BrECG espontáneo tipo 1.

Desde los primeros estudios, el EPS se ha propuesto como una herramienta útil para identificar mejor a los pacientes en riesgo, pero este hallazgo no fue confirmado por otros estudios, especialmente en los pacientes asintomáticos. 

Más recientemente, el metaanálisis de Sroubek et al demostró que la inducción de TV o FV en el EEF era un marcador de riesgo arrítmico en la población general de Brugada; sin embargo, aún no se ha llegado a un consenso. 

Esto explica por qué las guías actuales tienen una indicación de clase IIb para los EEF en este grupo de pacientes.

Los datos del presente estudio pueden representar un avance significativo en este debate, lo que demuestra la utilidad del EEF para identificar pacientes asintomáticos con BrECG tipo 1 espontáneo que pueden tener un mayor riesgo de arritmia. 

De hecho, en este subgrupo, los pacientes con EPS positivos mostraron una tasa de eventos del 0,7% por año, mayor que la de los pacientes con EPS negativos (0,2% por año). 

Por tanto, parece que el EPS mejora la capacidad de estratificar el riesgo arrítmico en pacientes asintomáticos con BrECG tipo 1 espontáneo. 

Entre los pacientes con EEF positivo no hubo muertes súbitas porque los 7 pacientes (6,8%) con arritmias ventriculares durante el seguimiento estaban protegidos por un DAI. 

Desafortunadamente, todavía hay un número no despreciable de resultados falsos negativos de EPS. 

En ese grupo, ocurrieron 4 muertes súbitas en pacientes que no estaban protegidos por un CDI.

En caso de EPS positivo, el tratamiento más común que se ofrece actualmente es un DAI. 

Desafortunadamente, la implantación de un DAI conlleva un riesgo importante de complicaciones cuya incidencia aumenta con el tiempo, especialmente en una población joven con una larga esperanza de vida.

En este estudio, el riesgo de eventos arrítmicos en pacientes con BrECG tipo 1 espontáneo y EEF positivo fue del 2% a los 5 años y del 5% a los 10 años. 

Suponiendo que la implantación de un DAI pueda prevenir eficazmente la muerte súbita, el número de pacientes necesarios para tratar con un DAI para salvar una vida debería ser, respectivamente, 50 a los 5 años y 20 a los 10 años. 

Aunque estos valores hacen que el implante de DAI sea una terapia razonable en este subgrupo de pacientes, es difícil establecer un límite de riesgo definitivo para el implante profiláctico de DAI en pacientes con patrón BrECG. 

Actualmente, esa elección depende de varios factores, incluida la voluntad del paciente y la relación riesgo-beneficio del tratamiento.

Al evaluar retrospectivamente la población de estudio sobre la base de los 3 puntajes de riesgo propuestos en los últimos 5 años, se desprende que los 3 tienen una capacidad predictiva moderada cuando se aplican al subgrupo de pacientes asintomáticos con patrón BrECG y un número alto de resultados falsos positivos. 

Las puntuaciones permiten identificar pacientes con muy bajo riesgo (es decir, aquellos con BrECG tipo 1 inducido únicamente por fármacos), mientras que las variables consideradas no discriminan, dentro de los pacientes asintomáticos con patrón BrECG tipo 1 espontáneo, aquellos con riesgo muy bajo (es decir, aquellos con BrECG tipo 1 espontáneo). mayor riesgo y que por tanto necesitan un tratamiento, similar a lo observado por Probst et al.

La principal preocupación hoy en día es que no existen muchas alternativas de tratamiento al DAI. 

En las guías actuales, el tratamiento con quinidina y la ablación transcatéter epicárdica están indicados sólo para pacientes que rechazan o tienen contraindicaciones para el implante de un DAI. 

La terapia con DAI es ciertamente eficaz para prevenir la muerte súbita, pero no está exenta de complicaciones. 

En este estudio, el 23 % de los pacientes implantados tuvieron complicaciones, incluida una muerte durante la extracción del cable (1 de 163 [0,6 %]). 

Por este motivo, el DAI no puede ser el único tratamiento para pacientes asintomáticos con patrón BrECG. 

El DAI subcutáneo, introducido recientemente en la práctica clínica, reduce los riesgos relacionados con la extracción del catéter y las infecciones sistémicas, pero no es adecuado para todos debido al fracaso del cribado previo a la implantación en algunos casos (hasta un 18% e incluso más si el cribado se realiza durante el embarazo). una provocación farmacológica o una prueba de ejercicio) y no supera los problemas psicológicos y el riesgo de descargas inadecuadas. 

Hubo una tasa de complicaciones del 19% en este subgrupo del estudio.

Considerando otros enfoques terapéuticos disponibles, la quinidina parece eficaz para prevenir las arritmias ventriculares espontáneas e inducidas. 

Sin embargo, los efectos adversos que llevan a la interrupción del medicamento pueden ocurrir en 14% a 36% de los pacientes y el medicamento no está disponible en todos los países. 

En los últimos años, la ablación epicárdica transcatéter del sustrato de Brugada mostró eficacia en la prevención de la recurrencia de FV y, más recientemente, la eficacia de la ablación del sustrato se confirmó en un seguimiento a largo plazo en pacientes sintomáticos de alto riesgo con Brugada, con pocos efectos secundarios. 

Si los datos sobre la eficacia y la seguridad del procedimiento de ablación (especialmente la ausencia de efectos proarrítmicos) finalmente se confirman mediante futuros estudios prospectivos basados ​​en la colaboración internacional con seguimiento a largo plazo, los pacientes asintomáticos con un BrECG tipo 1 espontáneo tiene otra alternativa de tratamiento.

El patrón y el EPS positivo también podrían beneficiarse de este tratamiento.

* Gaita F, Cerrato N, Giustetto C, Martino A, Bergamasco L, Millesimo M, Barbonaglia L, Carvalho P, Caponi D, Saglietto A, Bonacchi G, Bianchi F, Silvetti E, Crescenzi C, Canestrelli S, De Maio M, De Ferrari GM, Musumeci G, Rametta F, Scaglione M, Calò L. Asymptomatic Patients With Brugada ECG Pattern: Long-Term Prognosis From a Large Prospective Study. Circulation. 2023 Nov 14;148(20):1543-1555. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064689. Epub 2023 Oct 13. PMID: 37830188; PMCID: PMC10637308.