Diferencias sexuales en los factores de riesgo de eventos de enfermedad coronaria en Irán
Investigadores iraníes publicaron en la edición del 16 de diciembre de 2023 del Scientific Reports, los resultados y conclusiones de su estudio que analizó las diferencias de sexo en los factores de riesgo de eventos de enfermedad coronaria: un estudio de cohorte prospectivo en Irán*.
Prologando su observación los autores admiten que se reconoce que la enfermedad coronaria (CHD por sus siglas en inglés) es la principal causa de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, responsable de alrededor del 17 % de las muertes mundiales en 2016.
A edades más jóvenes, los hombres tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria que las mujeres, pero esta disparidad de género disminuye a medida que las personas envejecen.
Por ejemplo, los hombres de mediana edad presentan un riesgo de 4 a 5 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria en comparación con las mujeres, pero después esta proporción disminuye 2 veces.
Los estudios clínicos han demostrado que las mujeres suelen experimentar la aparición de enfermedades cardíacas aproximadamente una década más tarde que los hombres.
Además, se han observado diferencias de sexo en la presentación clínica, los síntomas, los tratamientos y los resultados de la enfermedad coronaria.
Algunas de estas diferencias se deben al efecto de factores de riesgo específicos del sexo; y también el efecto y la prevalencia de factores de riesgo comunes.
Varias investigaciones metaanalíticas a gran escala han revelado diferencias clínicamente significativas entre sexos en el impacto de ciertos factores de riesgo tradicionales sobre el riesgo de desarrollar enfermedad coronaria.
Por ejemplo, estos metaanálisis han indicado que la diabetes y el tabaquismo actual estaban más fuertemente asociados con la enfermedad coronaria en mujeres que en hombres.
Sin embargo, los metaanálisis publicados tienen una heterogeneidad sustancial en la población, el diseño del estudio, el análisis estadístico y el ajuste por factores de confusión.
Además, los estudios de metanálisis actuales se han centrado principalmente en examinar un único factor de riesgo y no consideraron las diferencias de sexo para una amplia gama de factores de riesgo.
A pesar de la creciente prevalencia de enfermedades coronarias en la región de Medio Oriente y África del Norte (MENA por sus siglas en inglés de Middle East and North Africa), faltan investigaciones sobre las diferencias sexuales en los principales factores de riesgo de enfermedades coronarias.
Estudios de cohortes anteriores realizados en la región MENA se han centrado principalmente en examinar la asociación entre los principales factores de riesgo y la enfermedad coronaria por separado para hombres y mujeres, sin comparar el riesgo relativo (RR) entre los sexos para cada factor de riesgo.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la asociación específica del sexo entre los principales factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y la aparición de enfermedades coronarias y eventos graves de enfermedades coronarias entre los adultos iraníes que participaron en la cohorte poblacional del Estudio de Lípidos y Glucosa de Teherán. (TLGS por sus siglas en inglés).
Además, el estudio tuvo como objetivo comparar los RR entre hombres y mujeres para estos factores de riesgo.
Se investigaron las asociaciones específicas de sexo y sus diferencias entre los principales factores de riesgo cardiovascular y el riesgo incidencia de enfermedad coronaria (CHD por sus siglas en inglés de coronary heart disease) y CHD dura (definida como infarto de miocardio no fatal y muerte por CHD).
Se incluyeron un total de 7518 (3377 hombres) participantes del Estudio de Lípidos y Glucosa de Teherán.
Se utilizaron modelos de Cox para estimar los índices de riesgo (HR) y los índices de HR entre mujeres y hombres para eventos de enfermedad coronaria asociados con cada factor de riesgo.
Durante 20 años de seguimiento (1999-2018), se documentaron 1068 (631 hombres) y 345 (238 hombres) casos nuevos de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria grave, respectivamente.
En la población total, las tasas de incidencia por 1.000 personas-año fueron 9,5 (9,0–10,1) y 2,9 (2,6–3,2) para la enfermedad coronaria y la enfermedad coronaria grave, respectivamente.
La hipertensión, la diabetes, la prediabetes y una relación cintura-cadera (ICC) alta se asociaron con una mayor frecuencia cardíaca de enfermedad coronaria grave en mujeres que en hombres; los HR de mujeres a hombres fueron 2,85 [1,36–5,98], 1,92 [1,11–3,31], 2,04 [1,09–3,80] y 1,42 [1,10–1,82], respectivamente.
La diabetes se asoció con una frecuencia cardíaca más alta de enfermedad coronaria en mujeres que en hombres (proporción de frecuencia cardíaca 1,49 (1,10–2,01).
En conclusión, se encontró que la hipertensión, la diabetes, la prediabetes y la FC alta conferían un mayor riesgo excesivo de eventos de enfermedad coronaria en mujeres que en hombres, lo que sugiere que las mujeres iraníes pueden requerir mayor atención para la prevención de eventos de enfermedad coronaria.
En esta investigación que involucró a 7518 mujeres y hombres de ≥ 30 años con una mediana de seguimiento de 17,9 años, se encontró una tasa de incidencia bruta de 9,5 y 2,9 por 1000 personas-año para la enfermedad coronaria y la enfermedad coronaria grave, respectivamente.
El riesgo de enfermedad coronaria ajustado por factores de confusión en las mujeres fue menos de la mitad que en los hombres.
Además, se encontró que la diabetes se asoció con aproximadamente un 50% y un 90% más de riesgo excesivo de enfermedad coronaria y enfermedad coronaria grave, respectivamente, en mujeres que en hombres.
Además, la hipertensión, la prediabetes y el aumento de la relación cintura cadera mostraron una asociación más fuerte con el riesgo de enfermedad coronaria grave en mujeres que en hombres.
Sin embargo, no hubo evidencia de diferencias de sexo en la relación entre el tabaquismo, los lípidos, el nivel educativo y los eventos de enfermedad coronaria.
Se observó una tasa bruta de incidencia de enfermedad coronaria más baja en comparación con la tasa informada en Turquía (9,5 frente a 17,2 por 1.000 personas-año), nuestro país vecino en la región de Oriente Medio.
Sin embargo, la tasa observada fue más alta que la reportada en los países del este de Asia.
Por ejemplo, un estudio realizado en Beijing, China, encontró una incidencia estandarizada por edad de 1,6 por 1.000 personas-año de enfermedad coronaria en la población general.
De manera similar, otro estudio informó tasas de 1,0 y 1,8 por 1000 personas-año para hombres y mujeres japoneses de 40 a 69 años, respectivamente.
En otra región de Irán, específicamente en la provincia de Isfahán, la tasa de incidencia de enfermedades coronarias estandarizada por edad fue de 11,7 y 8,9 por 1.000 personas-año para hombres y mujeres, respectivamente.
Los hallazgos del presente estudio se suman a un creciente cuerpo de literatura sobre las diferencias sexuales en los factores de riesgo de ECV.
El efecto más fuerte de la hipertensión sobre el riesgo de enfermedad coronaria grave entre las mujeres es consistente con los de otros estudios de gran tamaño.
El estudio del Biobanco del Reino Unido encontró que las mujeres con hipertensión tenían un riesgo 47% mayor de sufrir un infarto de miocardio en comparación con los hombres con hipertensión.
Utilizando un diseño de casos y controles, el estudio INTERHEART encontró mayores odds ratios (OR) de IM en mujeres hipertensas 2,95 (2,66–3,28) que en hombres hipertensos 2,32 (2,16–2,48).
Se encontró un riesgo relativo 2,8 veces mayor de enfermedad coronaria grave en mujeres hipertensas que en hombres hipertensos, lo que puede explicarse por la mayor exposición de las mujeres a los efectos de la elevación de la PA.
Varios estudios en países industrializados han demostrado que la PA aumenta más rápido y antes en las mujeres que en los hombres; por lo tanto, los cambios biológicos pueden afectar el riesgo de una mujer de ciertos tipos de ECV que comienza antes en las mujeres que en los hombres, y antes de que probablemente piensen en su riesgo de ECV, lo que resulta en un peor control y tratamiento de la PA entre las mujeres que entre los hombres.
En un análisis específico por sexo, se demostró previamente que la resistencia a la insulina, como importante factor de riesgo de ECV, tenía un papel importante en el desarrollo de la hipertensión entre las mujeres iraníes, pero no en los hombres.
En los últimos años se ha prestado mucha atención al papel del género en la asociación entre diabetes y riesgo de ECV.
En el estudio INTERHEART, en el que participaron 15.152 casos y 14.820 controles de 52 países, la diabetes se asoció con un riesgo 4,3 veces mayor de sufrir episodios de ECV en mujeres frente a 2,7 veces en hombres.
Además, en un metaanálisis de 64 cohortes que comprenden más de 800.000 personas, se informó un riesgo 44 % mayor de incidencia de enfermedad coronaria entre las mujeres con diabetes en comparación con los hombres con diabetes.
El estudio del Biobanco del Reino Unido, que incluyó a más de 470.000 participantes, encontró un riesgo un 47% mayor de IM en mujeres con diabetes tipo 2 autoinformada en comparación con sus homólogos masculinos.
Se amplió el estudio anterior al mostrar que la prediabetes se asociaba con un riesgo significativamente mayor de enfermedad coronaria grave en mujeres en comparación con los hombres.
El efecto más fuerte de la diabetes sobre el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres en comparación con hombres en estudios observacionales aún no está claro.
Sin embargo, cada vez hay más pruebas que respaldan la hipótesis de que las mujeres experimentan más cambios adversos en los principales factores de riesgo de ECV antes de la aparición de la diabetes que los hombres.
Por ejemplo, varios estudios han indicado que las mujeres desarrollan diabetes con un nivel de IMC más alto que los hombres.
Además, este estudio reciente entre adultos iraníes mayores de 20 años mostró que durante la transición a la diabetes, las mujeres tuvieron mayores cambios adversos en los principales factores de riesgo metabólico como el IMC, la glucemia en ayunas, los triglicéridos y el HDL-C que los hombres.
También se encontraron resultados similares en el Bogalusa Heart Study.
Por lo tanto, el mayor deterioro de los niveles de factores de riesgo de ECV y un perfil de riesgo de ECV crónicamente elevado en el estado prediabético entre las mujeres pueden desempeñar un papel crucial en las diferencias de sexo observadas en la asociación entre diabetes y eventos de EC.
Además, las diferencias de sexo en el riesgo de enfermedad coronaria asociada con la diabetes se han atribuido a la diversidad de factores biológicos y a la disparidad de sexo en el diagnóstico, manejo y tratamiento de los factores de riesgo de ECV en pacientes diabéticos, en detrimento de las mujeres.
Recientemente, un estudio de aleatorización mendeliano utilizando datos del Biobanco del Reino Unido ha demostrado que el efecto causal de la diabetes sobre el riesgo de enfermedad coronaria fue similar entre mujeres y hombres.
La adiposidad general y central son bien reconocidas como los principales factores de riesgo para la enfermedad coronaria.
Sin embargo, ha habido hallazgos contradictorios con respecto a la asociación entre diversas medidas antropométricas y el riesgo de enfermedad coronaria tanto en mujeres como en hombres.
El estudio INTERHEART reveló que entre las diferentes medidas antropométricas, la relación cintura cadera (RCC) exhibió la correlación más fuerte con el riesgo de IM.
El Estudio de Salud de las Enfermeras informó que la RCC y la CC se asociaron de forma independiente con el riesgo de enfermedad coronaria en las mujeres.
Además, un metaanálisis de 12 estudios de casos y controles demostró que un ICC elevado aumentaba el riesgo de IM, observándose un mayor impacto en las mujeres que en los hombres.
Otro estudio realizado con más de 500.000 participantes del Biobanco del Reino Unido con edades entre 40 y 69 años encontró que una CC y una RCC 1 DE más altas conferían un mayor riesgo excesivo de IM en mujeres que en hombres.
De acuerdo con los hallazgos del estudio INTERHEART y UK Biobank, este estudio también encontró que la RCC estaba más fuertemente asociada con el riesgo de enfermedad coronaria grave en mujeres que en hombres.
Se cree que una RCC elevada, como marcador de obesidad central, contribuye a la enfermedad coronaria a través de diferentes vías, entre ellas la inflamación, el estrés oxidativo, los ácidos grasos libres, las hormonas esteroides y la producción y función alteradas de la hormona derivada del tejido adiposo (adipocina).
El mayor efecto de la RCC sobre la enfermedad coronaria entre las mujeres que entre los hombres puede estar relacionado con la diferencia de sexo en la composición corporal y la distribución de la grasa, con predominio de la masa grasa y el tejido adiposo subcutáneo en las mujeres, y del tejido adiposo muscular y visceral en los hombres.
Existe buena evidencia de que la distribución de la grasa corporal está influenciada por redes de genes sexualmente dimórficos, que probablemente estén regulados por hormonas sexuales.
Además, los estudios de asociación de todo el genoma (GWAS) han demostrado que los loci genéticos asociados con el ICC tienen un papel más importante en las mujeres que en los hombres, ya que contienen varios genes que desempeñan funciones importantes en la diabetes tipo 2, los lípidos y el metabolismo hormonal.
Por lo tanto, la evidencia actual sugiere alguna base biológica para el mayor riesgo de enfermedad coronaria de las mujeres asociado con la RCC.
Los puntos fuertes de este estudio son su largo seguimiento con un gran tamaño de muestra.
Además, se examinaron las diferencias de sexo en los eventos de enfermedad coronaria en una amplia gama de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en una población general de la región MENA, que tiene una alta carga de enfermedad cardiovascular.
También se utilizaron los métodos estandarizados recomendados para analizar e informar las diferencias de sexo en las asociaciones cardiovasculares.
Sin embargo, este estudio tuvo algunas limitaciones.
En primer lugar, aunque se ajustó el análisis en función de los factores de confusión importantes y conocidos, todavía es posible que se produzcan errores de confusión residuales debido a factores no medidos.
En segundo lugar, los resultados se obtuvieron de la población del área metropolitana de Teherán y, por lo tanto, es posible que los hallazgos no sean generalizables a otras áreas rurales de Irán.
Concluyendo, este estudio con 20 años de seguimiento mostró que el riesgo de sufrir eventos de enfermedad coronaria en las mujeres era menos de la mitad que en los hombres.
Aunque varios factores de riesgo de ECV, cada uno de ellos tuvo profundos efectos nocivos sobre el riesgo de eventos de CC en ambos sexos, la hipertensión, la diabetes, la prediabetes y la RCC alta confirieron un mayor riesgo excesivo de eventos de CC en las mujeres que en los hombres.
Los hallazgos sugieren que las mujeres iraníes pueden requerir mayor atención para la prevención primaria o secundaria de eventos de enfermedad coronaria.
* Ramezankhani A, Azizi F, Hadaegh F. Sex differences in risk factors for coronary heart disease events: a prospective cohort study in Iran. Sci Rep. 2023 Dec 16;13(1):22398. doi: 10.1038/s41598-023-50028-0. PMID: 38104178; PMCID: PMC10725458.
