Utilidad de la TC cardíaca
Investigadores alemanes realizaron una revisión sobre la utilidad de la TC cardíaca más allá del estudio de las arterias coronarias, con un enfoque en la enfermedad cardíaca estructural* que publicaron en la edición de diciembre de 2023 del Current Heart Failure Reports.
La NOTICIA DEL DÍA comentará la revisión.
Los autores señalan de inicio que la angiografía por tomografía computarizada (TC) coronaria se ha establecido como una aplicación importante de la TC cardíaca, porque el método es muy adecuado para visualizar los pequeños vasos coronarios que siempre están en movimiento.
Su alta resolución temporal y espacial, su carácter inherentemente tridimensional y su fácil disponibilidad lo han hecho cada vez más atractivo también para imágenes cardíacas no coronarias.
El último hito en la tecnología TC es el sistema detector de conteo de fotones, que es capaz de ofrecer una resolución espacial aún mayor, ausencia de ruido electrónico y capacidad multienergía.
La gran mayoría de los estudios de TC no coronarios se refieren a la válvula aórtica, principalmente en preparación para el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) o para exámenes de seguimiento de prótesis valvulares.
Otras aplicaciones implican la caracterización de la válvula mitral o tricúspide, la anatomía del apéndice auricular izquierdo (OAI) con las estructuras circundantes, las fugas paravalvulares (PVL por sus siglas en inglés) después del reemplazo valvular protésico quirúrgico o intervencionista, o la identificación del sitio óptimo de punción transeptal.
Además, se recomienda la TC para el diagnóstico de endocarditis en válvulas protésicas.
Las aplicaciones avanzadas de la TC en enfermedades cardíacas estructurales como imágenes de fusión o dinámica computacional de fluidos para proporcionar patrones de flujo sanguíneo cardíaco se han descrito en detalle en otros lugares.
Aunque esta revisión se centra en la TC, es importante mencionar que las imágenes en el contexto de la enfermedad cardíaca estructural implican un enfoque multimodal con la ecocardiografía como modalidad de imagen primaria para identificar y clasificar la gravedad de una lesión valvular.
El punto fuerte particular de la TC en este caso es la resolución isotrópica que permite reconstruir conjuntos de datos en cualquier plano deseado sin perder la capacidad de realizar mediciones exactas y la visualización de calcificaciones.
La revisión actual se centrará en estas aplicaciones mencionadas anteriormente, porque así como la angiografía coronaria por TC encaja de manera única en el importante nicho de las imágenes coronarias no invasivas, representan un uso único de la TC no coronaria, un «nicho de enfermedad cardíaca estructural».
La TC es el estándar de oro para la evaluación anular previa a procedimientos a realizarse, el tamaño de los dispositivos a implantar, la determinación del riesgo de lesión anular, la oclusión coronaria u obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo, la visualización de calcificaciones y la cuantificación de la estructura objetivo, y la predicción de una angulación fluoroscópica coplanar para intervenciones transcatéter en pacientes con cardiopatía estructural.
Además, es una modalidad de imagen clave en la evaluación posprocedimiento de trombosis, degeneración o endocarditis protésicas.
En síntesis, esta revisión proporciona una visión general completa del papel clave de la TC en el contexto de las intervenciones cardíacas estructurales.
Los protocolos de exploración por TC para obtener imágenes de las válvulas aórtica, mitral y tricúspide, así como de la OAI, se han analizado en detalle en la literatura actual.
Las especificaciones exactas de los protocolos de TC difieren según el procedimiento valvular cardíaco planificado y el escáner utilizado, pero se deben tener en cuenta algunos principios generales:
Se recomienda utilizar al menos un escáner de TC de 64 cortes y un espesor de corte de 0,6– 0,75 mm.
Para realizar mediciones precisas de la estructura objetivo cardíaca, se registra un conjunto de datos de TC con contraste mejorado y sincronizado con ECG durante todo el ciclo cardíaco con una modulación moderada de la corriente del tubo para mantener la calidad de la imagen durante la diástole.
La angiografía por TC no sincronizada con el ECG es suficiente para evaluar la vía de acceso, incluidas la aorta torácica y abdominal, los vasos ilíacos y femorales comunes y, si es necesario, también los vasos subclavios y yugulares.
Debido a las frecuentes comorbilidades renales y a la mayor edad de estos pacientes, el uso de medios de contraste yodados debe aplicarse con precaución, generalmente a una velocidad de 4 a 6 ml/s, hasta un total de 50 a 100 ml.
Generalmente no se recomienda el control de la frecuencia cardíaca con betabloqueantes en pacientes con estenosis aórtica grave debido al riesgo de posibles efectos secundarios.
En pacientes con insuficiencia mitral o tricuspídea grave, generalmente se tolera el agente cronotrópico/inotrópico negativo en dosis bajas y se debe considerar si la frecuencia cardíaca es superior a 100 latidos/min.
La nitroglicerina está contraindicada en pacientes con estenosis aórtica grave.
Al analizar los conjuntos de datos de TC adquiridos, es de particular importancia que las mediciones se realicen en un plano de imagen que esté exactamente alineado con la estructura objetivo.
Las reconstrucciones multiplanares con manipulación manual interactiva de planos de imágenes requieren experiencia suficiente y son razonables para la evaluación de la válvula aórtica.
Por el contrario, la compleja anatomía tridimensional (3D) no plana de las válvulas auriculoventriculares requiere principalmente mediciones 3D utilizando productos de soluciones de software específicos para el procesamiento de imágenes y la planificación de procedimientos.
Se han introducido modelos computacionales 3D derivados de TC para la implantación virtual de dispositivos basados en catéteres y modelos de impresión 3D para la evaluación de dispositivos en réplicas de tamaño natural de la anatomía cardíaca específica del paciente.
Entre otras aplicaciones vale mencionar que en muchas intervenciones cardíacas del lado izquierdo se requiere una punción transeptal específica del sitio.
En anatomías complejas, la TC permite obtener información adicional sobre las características del tabique interauricular, la evaluación de estructuras adyacentes y la predicción de la angulación fluoroscópica, además de la ecocardiografía.
El cierre de la orejuela auricular izquierda (OAI) representa una alternativa a la profilaxis del tromboembolismo basada en fármacos.
Hay varios sistemas de cierre disponibles para el tratamiento quirúrgico e intervencionista.
La ecocardiografía es la modalidad de imagen primaria para la evaluación de la OAI, la guía periprocedimiento y el seguimiento posprocedimiento.
En pacientes con anatomía compleja, la TC puede proporcionar información complementaria a la ecocardiografía transesofágica para la evaluación morfológica, la determinación del tamaño y la selección del dispositivo a utilizar.
Además, la TC permite una evaluación integral de las estructuras adyacentes, la planificación del sitio de punción transeptal y la predicción de la angulación óptima del arco en C.
Además, se puede adquirir una imagen de contraste tardía para descartar un trombo en la OI. La adquisición de datos de TC normalmente se activa de forma prospectiva al final de la diástole.
Debe garantizarse un estado euvolémico del paciente con un llenado suficiente de la OAI.
En conclusión, la tomografía computarizada desempeña un papel importante en el estudio de los pacientes que presentan una enfermedad cardíaca estructural.
Las nuevas terapias transcatéter requieren una planificación previa al procedimiento integral que incluya el tamaño preciso del dispositivo, la evaluación de la calcificación y Neo-LVOT para la determinación del riesgo, la simulación del dispositivo virtual y la predicción de una angulación fluoroscópica coplanar.
Además, la TC ofrece información complementaria a la ecocardiografía en pacientes con dispositivos implantados y sospecha de trombosis, degeneración o endocarditis de la prótesis.
* Hell MM, Emrich T, Lurz P, von Bardeleben RS, Schmermund A. Cardiac CT Beyond Coronaries: Focus on Structural Heart Disease. Curr Heart Fail Rep. 2023 Dec;20(6):484-492. doi: 10.1007/s11897-023-00635-9. Epub 2023 Nov 29. PMID: 38019324; PMCID: PMC10746749.
