Riesgos en pacientes portadores de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica
Investigadores del Reino Unido que se desempeñan en un servicio de referencia de hipertensión pulmonar de su país, realizaron una evaluación de riesgos y resultados en el mundo real de pacientes portadores de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica* y publicaron sus conclusiones en la edición del 4 de enero de 2024 del BMJ Open.
La NOTICIA DEL DÍA hoy comentará sus hallazgos.
Señalan de inicio que la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC) se caracteriza por la obstrucción de las arterias pulmonares y frecuentemente se asocia con una vasculopatía de pequeños vasos.
Se produce por la no resolución de la enfermedad tromboembólica pulmonar, aunque algunos pacientes no tienen antecedentes de tromboembolismo venoso previo.
Cuando no se trata, la mortalidad es mayor en la HPTEC que en muchos cánceres comunes.
Según los datos de los registros de los sistemas sanitarios europeos, la incidencia anual estimada de HPTEC es de 3 a 6 casos por 1.000.000 de habitantes, y la incidencia acumulada estimada a 2 años después de una embolia pulmonar (EP) es del 2,3%.
La HPTEC es difícil de diagnosticar debido a síntomas iniciales no específicos y los pacientes a menudo se presentan en una etapa avanzada, momento en el cual la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) ya está sustancialmente afectada.
Se utiliza cada vez más un enfoque multimodal para tratar la HPTEC, incluida la endarterectomía pulmonar (PEA por sus siglas en inglés), la angioplastia pulmonar percutánea con balón (BPA) y las terapias farmacológicas.
Los pacientes con HPTEC que son candidatos a cirugía pueden experimentar un alivio sustancial de los síntomas y una marcada mejoría en la hemodinámica después de la PEA, lo que ofrece la mejor perspectiva de mejores resultados a largo plazo, incluida la supervivencia.
Para los pacientes que no son elegibles para cirugía, el BPA puede mejorar la hemodinámica pulmonar, la distancia de caminata de 6 minutos y la clase funcional (FC) de la OMS.
Para el tratamiento de la HPTEC en pacientes con enfermedad distal o HP residual después de la PEA, la Agencia Europea de Medicamentos ha aprobado el riociguat, un estimulador oral de guanilato ciclasa soluble, y el treprostinil, un análogo de la prostaciclina subcutánea.
Las terapias dirigidas a la hipertensión arterial pulmonar (PAH), como los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (iPDE-5 o PDE-5i por sus siglas en inglés) y los antagonistas de los receptores de endotelina (ERA por sus siglas en inglés), también se utilizan a menudo de forma no autorizada para tratar la HPTEC.
En el Reino Unido, los pacientes con HPTEC tanto operable como inoperable son elegibles para el tratamiento con iPDE-5, ERA y prostanoides, mientras que riociguat se prescribe solo para pacientes con enfermedad inoperable y HP residual post-PEA.
Durante la última década, ha aumentado el reconocimiento de la importancia de evaluar el pronóstico en pacientes con HAP.
La clasificación de los pacientes en riesgo bajo, intermedio o alto de mortalidad a 1 año en el momento del diagnóstico se utiliza para guiar las decisiones de tratamiento iniciales.
Se recomiendan evaluaciones periódicas para mejorar la morbilidad y la mortalidad al alcanzar el estado de bajo riesgo
En la HPTEC, la evaluación de riesgos está menos establecida.
La herramienta de evaluación de riesgos de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Respiración (ERS) de 2015 para predecir la mortalidad a 1 año en pacientes con HAP se ha investigado en HPTEC dentro de COMPERA (Registro comparativo y prospectivo de terapias recién iniciadas para la hipertensión pulmonar). y SPAHR (Registro Sueco de HAP).
Este estudio observacional retrospectivo se realizó para generar evidencia del mundo real (RWE por sus siglas en inglés) a partir de un centro de referencia de HP de gran volumen sobre las características demográficas y clínicas, los patrones de tratamiento, la carga económica, la CVRS (calidad de vida relacionada con la salud) y la supervivencia general (SG) de los pacientes diagnosticados con HPTEC.
En segundo lugar, se intentó comparar estas características antes y después del diagnóstico según el estado de la operación (PEA) y el riesgo de mortalidad a 1 año en el momento del diagnóstico.
Este estudio se realizó para evaluar la capacidad de la evaluación de riesgos para predecir la utilización de recursos sanitarios (HCRU), los costos, los tratamientos, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) y la supervivencia en pacientes diagnosticados con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC); se trató de un estudio observacional retrospectivo realizado en un centro de referencia de hipertensión pulmonar en el Reino Unido.
Se incluyeron adultos diagnosticados de HPTEC entre el 1 de enero de 2012 y el 30 de junio de 2019.
Las cohortes se definieron retrospectivamente para pacientes operados (recibieron endarterectomía pulmonar (PEA)) y no operados;
Se definieron otros subgrupos según la puntuación de riesgo (riesgo bajo, intermedio o alto de mortalidad a 1 año) en el momento del diagnóstico.
Se analizaron datos demográficos, características clínicas, comorbilidades, patrones de tratamiento, CVRS, HCRU, costos y resultados de supervivencia.
En total, se analizaron 683 pacientes (268 (39%) operados; 415 (61%) no operados).
La mayoría de los pacientes en las cohortes operadas y no operadas tenían riesgo intermedio (63%; 53%) o alto riesgo (23%; 31%) en el momento del diagnóstico.
Los pacientes de riesgo intermedio y alto tuvieron HCRU y costos más altos que los pacientes de bajo riesgo.
Las visitas ambulatorias y de accidentes y emergencias fueron menores después del diagnóstico para ambas cohortes y todos los grupos de riesgo en comparación con el prediagnóstico.
Las puntuaciones de CVRS mejoraron notablemente en la cohorte operada después de la PEA, y menos en la cohorte no operada entre 6 y 18 meses después del diagnóstico.
La supervivencia a los 5 años fue del 83 % (operados) y del 49 % (no operados) y fue menor para los pacientes de riesgo intermedio y alto en comparación con los pacientes de bajo riesgo.
Este estudio retrospectivo ha evaluado HCRU, costos, CVRS y datos de supervivencia del mundo real de un centro de referencia de HP europeo para pacientes diagnosticados con HPTEC, estratificados por estado operado y puntuación de riesgo en el momento del diagnóstico.
Hasta donde es sabido, este es el primer estudio que analiza la carga económica y la CVRS de la HPTEC mediante estratificación de riesgo.
La evaluación de riesgos, con el objetivo de guiar las decisiones de tratamiento, aún no está establecida en la HPTEC.
El método de estratificación de riesgos se basó en la herramienta de evaluación de riesgos desarrollada para la HAP y es consistente con estudios previos en pacientes con HPTEC que utilizaron el marco ESC/ERS 2015, lo que muestra que la mayoría de los pacientes tienen un riesgo intermedio o alto en el momento del diagnóstico.
Más notablemente, este estudio respalda el hallazgo de que los pacientes con HPTEC estratificados por riesgo en el momento del diagnóstico muestran diferencias considerables en la supervivencia.
Utilizando datos de HPTEC sobre pacientes no operados del registro COMPERA, por ejemplo, Delcroix et al estimaron tasas de supervivencia a 1 año y 5 años en 76% y 33% para pacientes de alto riesgo y 99% y 88% para pacientes de bajo riesgo; en comparación, las tasas en este estudio en la cohorte no operada fueron del 76 % y el 29 % para los pacientes de alto riesgo y del 91 % en ambos momentos para los pacientes de bajo riesgo.
Sandqvist et al compararon la supervivencia entre pacientes operados y no operados que fueron diagnosticados con HPTEC entre 2008 y 2016 y encontraron diferencias significativas (p<0,001).
La supervivencia a 1, 3 y 5 años estratificada según la evaluación del riesgo en el momento del diagnóstico fue del 100 %, 98 % y 82 %, respectivamente, en el grupo de bajo riesgo; 93%, 81% y 71%, respectivamente, en el grupo de riesgo intermedio; y 75%, 48% y 38%, respectivamente, en el grupo de alto riesgo.
Si bien estas tasas para pacientes de riesgo bajo y riesgo intermedio son similares a las de este estudio (tanto en la cohorte operada como en la no operada), los pacientes de alto riesgo en la cohorte operada de este estudio tuvieron una supervivencia notablemente mejor (97%, 85% % y 79% a 1, 3 y 5 años, respectivamente).
En el estudio de Sandqvist et al , el 32% de los pacientes se sometió a PEA; en estos pacientes la supervivencia fue del 96%, 92% y 88% a 1, 3 y 5 años, lo que es más comparable al estudio que aquí se presenta.
Hay pocos estudios que informen sobre la HCRU y los costos de la atención de los pacientes con HPTEC, y ninguno es reciente o incluye estratificación del riesgo.
Tanto para los pacientes operados como para los no operados en este estudio, el patrón de HCRU se mantuvo similar antes y después del diagnóstico.
Las excepciones fueron las visitas a Urgencias, que disminuyeron tras el diagnóstico de HPTEC, independientemente de la cirugía, y las consultas ambulatorias, que disminuyeron notablemente tras el diagnóstico en la cohorte operada.
Este hallazgo puede reflejar el impacto de confirmar un diagnóstico de HPTEC y establecer un régimen de tratamiento.
El análisis de la HCRU por riesgo no mostró diferencias importantes en la cohorte operada, con la excepción de las visitas de urgencias previas al diagnóstico para pacientes de bajo riesgo en comparación con pacientes de riesgo intermedio y alto.
En la cohorte no operada, los pacientes de bajo riesgo tenían HCRU notablemente más bajos (p. ej., sin hospitalizaciones antes o después del diagnóstico).
Parece que el seguimiento rutinario y planificado previamente ayuda a prevenir visitas a urgencias y hospitalizaciones no planificadas después del diagnóstico, una consideración importante para los sistemas de atención médica.
Una revisión retrospectiva de 119 pacientes de 6 países europeos a quienes se les diagnosticó HPTEC entre 2006 y 2009 informó una mediana de 1,0 hospitalizaciones por paciente por año; esto es consistente con este estudio.
De manera similar, un estudio anterior del Reino Unido cuantificó la mediana de estancia hospitalaria durante la PEA en 11 días;
En este estudio, los pacientes operados tuvieron una estancia hospitalaria media de 8,7 días, que incluyó PEA y se promedió durante el primer año después del diagnóstico.
La HCRU en este estudio fue considerablemente menor que la reportada en un análisis retrospectivo de una base de datos de reclamos comerciales de EE. UU. en 161 pacientes con HPTEC entre 2004 y 2009.
En este estudio, la HCRU media por paciente por año en todas las medidas fue mayor que la los resultados aquí observados, incluidas las visitas ambulatorias (11,2 prediagnóstico frente a 14,0 posdiagnóstico), visitas hospitalarias (6,7 prediagnóstico frente a 23,6 posdiagnóstico) y visitas de urgencias (3,0 prediagnóstico frente a 5,3 posdiagnóstico).
El aumento de HCRU tras el diagnóstico también contrasta con estos resultados.
Estas diferencias pueden atribuirse a los avances y el acceso a las terapias médicas y quirúrgicas para los pacientes con HPTEC a lo largo del tiempo (dados los diferentes períodos de estudio) y a las diferencias entre los sistemas de salud del Reino Unido y los EE. UU.
Este estudio también se basa en datos clínicos, a diferencia de datos de reclamaciones.
La categoría de riesgo en el momento del diagnóstico pareció influir en el coste del tratamiento tanto para los pacientes operados como para los no operados.
Los costos de hospitalización (>1 día y visitas el mismo día) fueron mayores para los pacientes operados y más altos entre los pacientes de riesgo intermedio y alto.
Este hallazgo puede reflejar el costo de la PEA para las visitas de seguimiento en el centro quirúrgico y el tratamiento de las complicaciones.
Ambas medidas disminuyeron 3 años después del diagnóstico.
La CVRS se evaluó en este estudio mediante el EmPHasis-10 informado por el paciente;
Las puntuaciones medianas en el momento del diagnóstico fueron 31 para los pacientes operados y 30 para los no operados.
En un estudio estadounidense de 30 pacientes recién diagnosticados con HPTEC se informó una puntuación promedio más baja de 24.
La puntuación más alta en este estudio está influenciada por la proporción de pacientes de alto riesgo en ambas cohortes, que informaron peor CVRS en el momento del diagnóstico que los pacientes de bajo riesgo y de riesgo intermedio.
En particular, los pacientes de bajo riesgo no operados en este estudio informaron la puntuación más baja de cualquier grupo.
Aunque los grupos de bajo riesgo eran pequeños, su mejor CVRS puede ser una consideración importante para la toma de decisiones sobre el tratamiento.
Varios estudios han demostrado que los pacientes sometidos a PEA han mejorado la CVRS después de la cirugía, particularmente aquellos sin HP residual, mientras que los pacientes no operados y tratados médicamente tienen menos probabilidades de experimentar mejoras marcadas en la CVRS.
Esto está respaldado por este estudio, donde las puntuaciones medianas de EmPHasis-10 mejoraron dramáticamente después de la PEA, pero solo ligeramente después del diagnóstico en la cohorte no operada.
Dado que la supervivencia se mantuvo prácticamente sin cambios en pacientes operados y no operados de bajo riesgo en comparación con pacientes de riesgo intermedio y alto, puede ser razonable no realizar PEA y observar de cerca a los pacientes operables con un estado de bajo riesgo y buena CVRS.
En este estudio, el 43% de los pacientes se sometió a PEA, una tasa similar a la informada en otras publicaciones y en la Auditoría Nacional de Hipertensión Pulmonar del Reino Unido.
En algunos registros internacionales, el porcentaje de pacientes sometidos a PEA es mayor, pero esto probablemente refleja en parte la naturaleza más seleccionada de los pacientes en estos registros (que a menudo están dominados por centros quirúrgicos), mientras que el registro ASPIRE utilizado en este estudio incluye todos pacientes consecutivos atendidos en un centro de referencia de HP.
De hecho, la tasa de PEA basada en la población del centro de revista de los autores está en el rango de 1,9 a 2,5/millón de población/año, según la población de referencia estimada de 15 a 20 millones y un total de 285 pacientes operados durante 7,5 años.
Esto es similar a la tasa de 2,2/millón de población/año según datos de la Auditoría Nacional del Reino Unido entre 2010 y 2020 y superior a las tasas informadas de 1,7/millón/año en Europa y 0,9/millón/año en EE.UU.
Se requiere más trabajo para comprender los factores que subyacen a la toma de decisiones terapéuticas para pacientes con HPTEC, dado que la intervención quirúrgica en pacientes adecuados se asocia con una mejor supervivencia.
Este estudio tiene un número de limitaciones.
Las limitaciones del tamaño de la muestra hicieron que fuera inviable estratificar el análisis de evaluación de riesgos por estado de PEA (es decir, operado versus no operado).
Algunos análisis fueron limitados debido a la falta de datos de seguimiento a 1 y 3 años.
Debido al pequeño número de pacientes dentro de los subgrupos por categoría de riesgo, se aplicó la supresión de datos para cumplir con las reglas de privacidad de datos, aunque esto no impidió la interpretación de las medidas planificadas.
Los datos faltantes se completaron en un análisis post hoc de los registros clínicos, que mostró que 17 (4%) pacientes tenían PEA pero no fueron incluidos en la cohorte operada debido a la disponibilidad de datos en el momento de la extracción, y 7 (2%) que fueron categorizados como sin HPTEC.
Debido al pequeño número, es poco probable que la inclusión de estos pacientes mal clasificados en el análisis haya tenido un impacto significativo en los resultados.
Dada la duración limitada del seguimiento, no se pudo realizar comparaciones significativas con respecto al impacto económico a largo plazo de la cirugía PEA en comparación con otros enfoques de tratamiento.
Además, debido al momento de realización de este estudio, pocos pacientes en el Reino Unido se sometieron a BPA o recibieron tratamiento con riociguat.
No obstante, utilizando una metodología rigurosa, se vincularon dos bases de datos para proporcionar un perfil RWE de los pacientes tratados por HPTEC en una cohorte grande.
Estos resultados confirman que la carga económica de la HPTEC es alta y que la HCRU y los costos son mayores en pacientes de riesgo intermedio y alto.
Los pacientes de bajo riesgo con HPTEC también tienen una mejor supervivencia y CVRS, en comparación con los pacientes de riesgo intermedio y alto.
Es necesario realizar más investigaciones para determinar si las estrategias de tratamiento destinadas a lograr, cuando sea posible, un perfil de bajo riesgo en pacientes con HPTEC pueden mejorar los resultados de los pacientes.
Además, el diagnóstico de HPTEC reduce la HCRU no planificada (a través de visitas de urgencias) entre pacientes operados y no operados, independientemente del grupo de riesgo, lo que enfatiza la importancia de lograr un diagnóstico y su impacto positivo en el comportamiento de búsqueda de atención médica.
* Kiely DG, Hamilton N, Wood S, Durrington C, Exposto F, Muzwidzwa R, Raiteri L, Beaudet A, Muller A, Sauter R, Pillai N, Lawrie A; ASPIRE consortium. Risk assessment and real-world outcomes in chronic thromboembolic pulmonary hypertension: insights from a UK pulmonary hypertension referral service. BMJ Open. 2024 Jan 4;14(1):e080068. doi: 10.1136/bmjopen-2023-080068. PMID: 38176861; PMCID: PMC10773408.
