Valvuloplastia con balón para el tratamiento de la estenosis tricúspide
Investigadores de México, Canadá y EEUU publicaron en la edición de enero de 2024 del The Journal of Invasive Cardiology un informe de casos y una revisión de la literatura acerca de los resultados y conclusiones de su experiencia mediante la valvuloplastia con balón para el tratamiento de la estenosis tricúspide a nivel anular y de la valva, de rara incidencia*.
Manifiestan los autores a manera de introducción al tema, que la estenosis de la válvula tricúspide (TS por sus siglas en inglés) grave se asocia con un gradiente medio a través de la válvula tricúspide (TV por sus siglas en inglés) de al menos 5 mm Hg, un área valvular calculada de menos de 1 cm 2, o ambas.
Los pacientes con TS generalmente presentan un estado de bajo gasto cardíaco, síncope o presíncope y signos de presiones elevadas de la aurícula derecha, como hepatomegalia, anasarca, edema de las extremidades inferiores y ascitis.
Según las pautas de valvulopatía cardíaca de 2014 del Colegio Estadounidense de Cardiología/Asociación Estadounidense del Corazón, se debe considerar el reemplazo quirúrgico (TVR) en pacientes con estenosis tricúspide (válvula bioprotésica o nativa) grave sintomática, una recomendación de clase I.
La valvuloplastia percutánea con balón tricuspídeo transcatéter (PTBV por sus siglas en inglés de Percutaneous transcatheter tricuspid balloon valvuloplasty) se puede considerar en pacientes con TS nativa sintomática grave sin regurgitación tricuspídea (RT) como indicación de las guías de clase IIb.
Es menos preferible que la cirugía porque la mayoría de los casos de TS grave tienen IT concurrente que podría empeorar después de la dilatación con balón.
Además, no hay datos suficientes sobre los resultados a largo plazo de los pacientes sometidos a PTBV.
La TS nativa es rara, especialmente cuando es secundaria a una malformación congénita y no a fibrosis carcinoide, enfermedad reumática, obstrucción tumoral, fibroelastosis endocárdica, interacción con dispositivos o endocarditis infecciosa (EI).
La EI rara vez causa TS en la válvula nativa, pero tiende a hacerlo en las bioprotésicas.
El papel de las intervenciones con catéter en la TS no se ha definido adecuadamente.
En pacientes en los que el riesgo operatorio es prohibitivamente alto, la PTBV se ha utilizado anteriormente para aliviar la estenosis, pero se desconocen tanto el abordaje del procedimiento como los riesgos periprocedimiento.
Los autores describen 2 casos de estenosis compuesta a nivel del anillo y de las valvas, con valvuloplastia que condujo a una marcada mejoría en la hemodinámica cardíaca y el resultado de los pacientes.
También revisaron la literatura actual para resumir informes anteriores de PTBV.
Sintetizando, la estenosis congénita de la válvula tricúspide es extremadamente rara.
Se describen en el paper 2 casos de pacientes con cardiopatía congénita del adulto con anillo de válvula tricúspide hipoplásica que presentaban síntomas de estenosis tricúspide a nivel del anillo y de la valva.
Los pacientes fueron sometidos a valvuloplastia con balón transcatéter con buenos resultados clínicos.
Una extensa revisión de la literatura y un análisis de diversas estrategias de procedimiento sugieren que la valvuloplastia percutánea con balón puede ser una opción terapéutica razonable como tratamiento de primera línea o cuando la reparación quirúrgica abierta se asocia con una mortalidad prohibitivamente alta.
Este procedimiento se puede realizar como terapia de destino o como puente para el reemplazo valvular.
Se presentan entonces, 2 casos de PTBV exitoso en sendos pacientes con anillo tricuspídeo hipoplásico.
Dada la configuración única de la anatomía de estos pacientes, la estrategia se basó en todos los pasos posibles para evitar complicaciones mecánicas.
Se insistió en cruzar la válvula tricúspide con un catéter de cuña inflado para evitar, en la medida de lo posible, invadir el aparato subvalvular y desgarrarlo en el proceso.
También los autores se aseguraron de utilizar un balón de tamaño compatible para guiar de manera óptima la dilatación y evitar la alteración anular.
Finalmente, optaron por una técnica de balón único para lograr un inflado más controlable y predecible que minimizara el traumatismo del anillo y al mismo tiempo ampliara la separación de las puntas de las valvas.
Al observar los casos informados anteriormente en la literatura, la técnica se superpone con varios aspectos, aunque difiere en el uso de un balón de tamaño compatible para guiar la dilatación.
La valvuloplastia percutánea con balón se usa comúnmente para tratar pacientes con estenosis aórtica y mitral.
No se utiliza con tanta frecuencia para la TS, aunque la dilatación debería ser más fácil porque, a diferencia de la estenosis mitral, no requiere cruzar el tabique interauricular.
Hasta donde se sabe, estos son el segundo y tercer caso de valvuloplastia para TV nativa con estenosis congénita y los únicos que incluyen más de un nivel de estrechamiento (tanto a nivel anular como de valva) que se informan en la literatura.
A pesar del creciente número de PTBV en TS bioprotésicas, inducidas por marcapasos, y reumáticoas, no se han realizado ensayos controlados aleatorios que demuestren la eficacia de PTBV o su enfoque de procedimiento óptimo.
El anillo de la válvula tricúspide tiende a ser el de mayor diámetro de todas las válvulas.
Como tal, ha habido varias preocupaciones sobre el uso de un único balón de gran tamaño en tal situación:
(1) el gran diámetro del anillo de la lesión estenótica en relación con el diámetro del balón disponible,
(2) la dificultad en el introducción o extracción de los balones más grandes dentro o desde los vasos femorales, y
(3) la posibilidad de causar daño permanente u obstrucción de los vasos femorales por el material de globo redundante del catéter de dilatación desinflado con un balón muy grande.
Sin embargo, el panorama de la población adulta ha evolucionado, lo que ha disminuido esas preocupaciones.
Hoy en día, las mejoras en los diseños de catéteres con balón han llevado a que el balón más grande atraviese (y regrese a) una vaina de 16 Fr.
Además, con la implementación de válvulas pulmonares de nueva generación, se colocan de forma rutinaria vainas de hasta 26 Fr en las venas femorales o yugulares internas de pacientes adultos.
Los catéteres con balón estándar de gran diámetro pueden resultar difíciles de colocar con precisión y mantener en el orificio estenótico durante el inflado.
Mullins et al propusieron la técnica del doble balón para aliviar tales preocupaciones y al mismo tiempo permitir un flujo continuo durante la inflación.
Sin embargo, esta técnica implica un acceso dual, por lo que aumenta la probabilidad de complicaciones relacionadas con el sitio de acceso.
Asume una interacción fluida entre los 2 balones y una relación confiable entre los tamaños individuales de los globos y la dilatación total obtenida.
También es probable que se puedan utilizar balones más largos para asegurar una relación estable entre los 2, lo que podría provocar una interacción no deseada con estructuras subvalvulares y/o ventriculares, y una mayor ocupación de espacio en la aurícula derecha de lo esperado.
La falta de una fórmula acordada hace que la selección del tamaño del balón de valvuloplastia a priori, como en el caso de la válvula mitral, sea controvertida.
En su estudio, Mullins et al sugirieron que PTBV eligiera los globos de modo que el diámetro combinado fuera un 20% mayor que el diámetro estimado del anillo en función del peso del paciente.
Sin embargo, con los avances en la ecocardiografía, incluidos los abordajes intracardíaco y transesofágico, ha habido un creciente conjunto de evidencia que aboga por el uso de la medición ecocardiográfica del diámetro intercomisural diastólico para seleccionar el tamaño del balón de valvuloplastia.
Nuestra revisión de la literatura mostró una división casi equitativa entre la adopción de las técnicas de balón único y de balón doble.
En los casos de balón único, el 40% optó por el balón de Inoue (Toray Marketing & Sales), teniendo en cuenta que más de la mitad de estos casos se referían a válvulas reumáticas y otro tercio a dispositivos bioprótesis que funcionaban mal.
Ambos escenarios se centraron en los mismos objetivos: puntas de folletos para el primero y un marco bioprotésico para el segundo.
En los casos que aquí se comentan, se tuvo que integrar todos estos factores y seleccionar lo que se creyó que era la estrategia más adecuada para cada paciente.
Al tener excelentes imágenes de la ecocardiografía transesofágica, los autores supieron que tenían que lidiar con un anillo estrecho y displásico en la parte superior de las puntas de las valvas estenóticas.
Por ello decidierons optar por un balón sin ranuras para evitar la sobredilatación del anillo y la máxima dilatación posible de las valvas.
Con base en las mediciones del ecocardiograma, también decidieron no dilatar más allá del 10% al 20% por encima del diámetro medido del anillo.
Sin embargo, se quizo tener a mano una evaluación precisa y fiable de las dimensiones en cuestión.
Por lo tanto, decidieron utilizar un balón de tamaño compatible para evitar cualquier deficiencia que pudieran haber mostrado las modalidades de diagnóstico.
Hasta donde se sabe, esta es la primera vez que se implementa esta estrategia y con este propósito.
La información proporcionada por el tamaño del balón resultó ser comparable y aditiva a las modalidades de diagnóstico.
La estrategia del procedimiento también fue exitosa, produciendo una disminución del 40% al 50% en el gradiente tricuspídeo sin regurgitación significativa.
La sostenibilidad de los resultados es otra área de controversia.
Ni las técnicas con balón único ni con balón múltiple provocaron insuficiencia valvular grave en el período inmediatamente posterior al procedimiento.
Sin embargo, los datos de seguimiento a largo plazo, cuando estuvieron disponibles, identificaron casos de reestenosis.
Wren y Hunter observaron una reducción inmediata del gradiente y una mejoría clínica en su paciente de 19 años con un único balón Mansfield de 20 mm, pero también informaron reestenosis a los 3 meses, lo que requirió repetir la valvuloplastia.
A esto le siguió la recurrencia de los síntomas y la estenosis a los 6 meses, momento en el que no se intentó más valvuloplastia.
Finalmente, la válvula fue reemplazada quirúrgicamente y se encontró que tenía depósitos de calcificación en las superficies auriculares y ventriculares.
Slama y colegas informaron una mejoría sintomática aguda similar después de PTBV con un abordaje con doble balón utilizando un balón trébol de 10 mm combinado con un balón Schneider Shiley de 15 mm en ambos casos, seguido de recurrencia de la estenosis y los síntomas, que se trató con reemplazo valvular a los 16 meses.
Sin embargo, también hay pacientes con excelentes resultados sostenidos más de 36 meses después del procedimiento con ambas técnicas y con varios tamaños de balón.
Después del tratamiento con la técnica de balón único guiada por balón de medición, los 2 pacientes de esta serie mantuvieron el éxito a largo plazo más de 4 años después del procedimiento.
En cuanto a las limitaciones, se recomienda precaución al extrapolar de la literatura y los casos informados anteriormente.
Aunque estos informes de casos pueden sugerir que la PTBV es eficaz y se asocia con una baja morbilidad, los informes de casos y las series de casos no generan evidencia lo suficientemente sólida como para informar o cambiar la práctica.
Además, los autores no pudieron excluir el sesgo de publicación, ya que es probable que la PTBV se haya realizado en multitud de pacientes que tuvieron resultados menos favorables, cuyos informes no fueron presentados o no aceptados para publicación.
Se necesitan más pruebas antes de que sea posible recomendar la PTBV como tratamiento de primera línea para estos pacientes.
Si bien es más probable que este procedimiento se utilice como estrategia paliativa, puede considerarse un puente hacia el reemplazo valvular percutáneo o quirúrgico.
Al realizar este procedimiento, los investigadores recomiendan utilizar un catéter del tamaño de un balón para evaluar las medidas tanto a nivel anular como de valva.
El siguiente paso sería integrar estos datos con los hallazgos de la ecocardiografía intraprocedimiento y diseñar un enfoque específico para el paciente en consecuencia.
Aunque la preferencia fue por el abordaje con un solo balón debido a la capa adicional de complejidad que proporciona el abordaje con doble balón, es más probable que cualquier estrategia seleccionada basándose en la evaluación combinada de las imágenes y el tamaño del balón se adapte a los atributos únicos del paciente y para producir resultados más óptimos y duraderos como los que experimentamos con los 2 pacientes presentados.
Concluyendo, el presente informe demuestra el uso exitoso y el beneficio clínico inmediato de la valvuloplastia percutánea con balón transcatéter para la estenosis de la válvula tricúspide en 2 casos raros de estenosis congénita a nivel del anillo y de la valva.
Esto se logró utilizando una técnica de dilatación secuencial con un solo balón con un tamaño combinado ecocardiográfico a priori y ad hoc invasivo para la selección del tamaño del balón de valvuloplastia.
Proponen dicha multimodalidad (imágenes y tamaño invasivo) como un paso clave hacia un resultado más óptimo.
Es esencial reconocer la heterogeneidad en la patología de la válvula tricúspide, ya sea nativa o bioprotésica, y estar familiarizado con las diferentes combinaciones de enfoques procesales para adaptar la estrategia adoptada a la situación única de cada paciente.
* Ephrem G, Gorocica-Romero R, Day J, Flores-Umanzor E, Abrahamyan L, Horlick E. Balloon valvuloplasty for annular- and leaflet-level tricuspid stenosis: Report of cases and literature review. J Invasive Cardiol. 2024 Jan;36(1). doi: 10.25270/jic/23.00205. PMID: 38224293.
